发错版块（考研）-重发《“提问与解答俞云松报告浙江省医院药学会议（抗生素管理分会

发错版块（考研）-重发《“提问与解答俞云松报告浙江省医院药学会议（抗生素管理分会埸）》

转回来：+连接--上传附件-专家报告：临床多重耐药菌感染治疗（原稿，有PPT）

重发《“提问与解答俞云松报告浙江省医院药学会议（抗生素管理分会埸）》

2024-01-07，9：00，辛老师

向丁香园工作人员提问：

【分享】专家报告：临床多重耐药菌感染治疗， https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/23385406    在这帖子的二楼，本人有跟帖：“提问与解答俞云松报告浙江省医院药学会议（抗生素管理分会埸）2012-05-12”现在找不到了，不知为什么？---其中，本人一段对话：

工作人员没有回应。现在重新找到（前电脑硬盘--J区），重发。

提问与解答

俞云松报告

浙江省医院药学会议

（抗生素管理分会埸）

2012-05-12

提问：

1， 克拉维酸钾的量的问题：我们医院给临床规定,如按指南.现在用的量是远超规定（每日不超2.0），你怎么看？

--答：不会超过的：因我的方案，奥格门汀最多用到:一天1.2，q6h,4支，克拉维酸只有0.8（1支1.2，==阿莫西林1克，克拉维酸0.2，没有超过；

2， MIC和PK/PD抗菌治疗临床应用如何？--

 --答:  这是努力方向，现在很多医院药敏不报MIC，只报敏感、耐药. 我跟检验人员说,你们要想办法报MIC。现在没有报怎么办？只能根据流行病学调查，我每年拿一些菌株，看它的MIC分布怎样。根据MIC90，再设定给药方案 .我要我手下人，如果说你考虑产ELBS菌感染，如果用舒普深，不能用3.0,q12h；要用3.0,q8h，这个就是根据PK/PD理论来的。刚刚提到替加环素，如果（MIC）在1以上的，就二个方法：1，联合用药，2，增加剂量，就要根据PK/PD。现在少量的能做，但希望这样做。

3， 根据美国实验室卫生学评判，有些起细菌MIC8以上的（3：04），根据PK/PD也可以调整用药，为什么没有药了？

------答；你讲的是耐药，如果说耐药水平不是太高，可以通过提高剂量，达到治疗效果，但一个药不能无限止的加大剂量，无限止的加大剂量后，病人的毒性反映出来，你这个MIC水平，我这个药能不能用，很重要的一点，我这个药最高剂量到多少，如果说最高剂量也满足不了该细菌的要求，就要换掉了。

4， 组织浓度怎么检测？（4：06）

------答；组织浓度现在一般以肺组织浓度为检测指标，肺组织每克有多少量，换算。

5， 你作为抗生素专家，临床专家，主要目标是如何治愈病人，这是第一条。但你又是院长，又要抓抗生素管理，临床药师天天去查抗生素的，你怎么平衡这个关系？-

答：----你讲这个问题很好。现在的抗生素，不是用得太少，一定是用得太多。太多多在哪里？不必要使用的使用了，不必要长疗程的长疗程了。这个是一个问题，是最大问题。我个人的观点，医政处的主要领导都知道我的观点，我是个憋得尿憋不住话的人，在讨论30种、50种，包括各种指标的时候，我讲了一句很不客气的话，如果各医院都30种、50种，各种指标都有一致的话，哪就全国都一个GDP就行了，不要这个7%，哪个8%，一样的道理，就这个意思。对一个具体的病人来说，要不要把这个病治疗好，感染控制好，该用的还是要用，该高剂还是要高剂量，这是一个医院水平的表现。我们要想办法减少抗生素使用，要查就要查那些不必要的使用。比如说，甲状腺的手术，我们医院也有60%-70%的围术期使用，现在基本上只有5%。还有很大的一块，使用疗程太长，比如说肝脓肿，这个脓肿都要用到3公分，4公分，才停掉。现在我查房，都不行，所有病人体温基本正常，血常规、CRP炎症指标基本都正常，你这脓肿就是10公分，也停掉。手下一个人很聪明，就凭你这句，就设计，一组用抗生素照样用到3公分，4公分；另一组就按照我说的，包括80多岁的老太太，左肝，还有11公分的，我都给它停掉。停掉后，做什么？每天量量体温，定期做血常规、CRP，根本没有问题。结果比较，按我说的方法哪一组，可以减少抗生素使用半个月，感染复发率没有提高，国外的**杂志给我发表了。要减少不必要的使用。对一个具体的病人，该用高剂量，该用联合，都是合理的。如果你浙江每个病人都合理了，哪指标超一点又怎么样！你这里重的病人多，耐药的多，外面的病人都送到你这里来，那超一点就超一点，又怎么样？

6， 产KPC酶，又ELBS阴性的或者阳性的，在选药上有什么倾向性？（8：26）；

---答：没有倾向性。第一句话，产KPC酶的几乎100%产ELBS酶，为什么报告上阴性？因为给覆盖掉了。第二句话，现在产KPC酶的选药，要么多粘菌素，要么替加环素，ELBS没有影响。还有，你即使马斯平+奥格门汀，克拉维酸照样给ELBS抑制了。如果你这病人产KPC酶又产ELBS，不影响选药。

7， 达托霉素适应证国内好象用心内膜炎，但国外资料还用皮肤感染（10：10）：

---答：--达托霉素，国内已有，刚开始的适应证，右心内膜炎的病人，这种病人第一次讨论在世博会的英国馆，我临床工作二十多年，不长也不短，没有碰到这种病例。心内膜炎大部分在二尖瓣、主动脉瓣，当时翁心华教授说，也很少碰到这种病例，所以给改掉了。一般血流感染去用，对皮肤感染不大会用，为什么？我们有斯沃，有替加环素，它在皮肤软组织浓度不是很高，达托霉素现在主要用于血流感染，难治性的血流感染还是有一定作用。为什么这个药很多医院都没有。二个原因，像斯沃，有些人认为血流感染不是很好，我用了还是较好的，这是一。第二，它较贵，又没进医保，所以很多人都没有它。上海华山，翁心华教授与他交流，难治性血流感染心内膜炎，还是用它，还是比较好的，皮肤感染不会用它。

8， 头霉素用得比较多，头霉素与三代头孢比，有没有对酶有更强的诱导作用？（11：57）

-----答：-头霉素，在下面肯定用得太多，头霉素对酶的诱导性，稍比头孢强点。头霉素一定要掌握在合并有厌氧菌感染，才来使用比较好点，比如妇科手术、腹部手术，这个比较好。很大量用头霉素，不太好。那西力欣可用，为什么要用头霉素呢？如果要用西力欣+灭的灵，那用头霉素还可以考虑。酶的诱导性稍为比头孢强点。

----问；如果以这个为理由，去和临床交流，（请临床）少用点头霉素，常规的多用点二、三代头孢，这样的理由成立吗？

-----答：这个不是主要的理由。主要的使用理由，要不要覆盖厌氧菌。这是最主要的。

9， 关于KPC酶，联合磷霉素是否需要时间差攻击疗法？（13：31）

-----答：不需要。磷霉素还是杀菌剂，最原始作用细胞壁，最前面的作用部分。接下来是β-内酰胺；--再接下来是糖肽类，对细胞合成影响来说，所以磷霉素还是杀菌剂，一般的用法，4.0,q8h ，还是按正常顺序。如果再用马斯平，1.0,q8h，基本按它的顺序，如果说一个浓度很高，一个浓度很低，起不了协同作用。如果马斯平+奥格门汀+磷霉素，那几乎差不多时间给药。

10，             头孢米诺（15：13），对阴性菌来说，它是双靶的，是不是可以认为，它对抗G-菌，即对非广谱β-内酰胺酶的时候，它的疗效是否优于头孢噻肟？

---答：对不产ESBL来说，它跟普通的三代头孢没有什么差异。如果对产ESBL菌株，三代头孢就不能用了，头霉素如果说敏感，可以用的。它的侧链基团改造以后，主要加了甲氧基后，它对ESBL比较稳定一些。对产ESBL酶的，如果敏感，可以使用。但从药敏上说，对产ESBL酶的，最敏感的一定是碳青霉烯类，其次是舒普深（头孢哌酮舒巴坦）、特治新（阿莫西林克拉维酸钾），再接下来才会头霉素。为什么头霉素相对地排在比较后呢？就这个道理。如果不产ESBL酶呢？它对三代头孢没太多的差别。它对ESBL稳定的，三代头孢不稳定的，这点上有差别。

11，             MIC检测是怎么收费的？病人MIC检测是怎么设定的？（16：38）-

--答：这问题提得好，按浙江省收费票标准，MIC检测都要亏本。现在我是实验室里做的，不收费。一个病人来，我叫手下人怎么做，把结果告诉我。广州中山一医院开过刀病人，转到我院住院，小便中分离到枸橼酸杆菌，碳青霉烯类耐药，叫实验室做马斯平+奥格门汀对细菌的联合药敏，因这病人不想用替加环素，加之尿路感染不敢轻易用，因为不推荐。设想俩药会协同，结果不协同。结果再查，叫做NDM-1。这细菌产“新德里金属酶N1”的。用丁胺卡那+米诺环素，治好。因为丁胺卡那尿中浓度很高（90%尿排）。刚才说过，跟尿液中浓度高疗效没大关系，主要跟输尿管组织浓度有关系。再米诺环素口服。用替加环素的病人，都把细菌拿到实验室，Etest条（试纸），一条32元钱，从科研经费里走，不收费。检测MIC多少，3天用了11条，看倒底有没有诱导耐药。现在一般少量病人在做。一般病人就常规剂量用，不好再说。