病例原创病例

一 病例介绍

患者，女，68岁。患者于消化内科无痛肠镜检查提示： 1.升结肠肿物性质待查（Ca?) 2.乙状结肠炎症改变3、.直肠息肉（腺瘤？）4.内痔，经会诊后转入我科,准备手术治疗。转入后予完善相关术前准备，排除手术禁忌症。2021年05月28日送手术室在气管插管全麻下行腹腔镜下升结肠癌根治术+肠粘连松解术+腹腔冲洗引流术，手术过程顺利，术后预防感染、止血、消肿、补液等对症支持治疗,术后诊断：1.升结肠癌 2.重度贫血 3.乙状结肠炎症改变 4.直肠息肉（腺瘤） 5.内痔 6.帕金森综合征 7.老年性心脏瓣膜病 8.眩晕症 9.肠粘连。术后第6天，患者出现剧烈腹痛，伴有寒颤，稍胸闷，无呼吸困难、气促，无发热、腹胀、呕吐、黑便、血便等症状。查体发现患者急性痛苦面容，右侧腹部压痛明显，伴反跳痛，引流管管口周围有少量混浊臭液渗出，考虑吻合口漏可能性大，立即吸氧、监护、下病危，插胃管、胃肠减压，加强抗感染、补液治疗，完善术前准备后急诊行剖腹探查术，拟行回肠造口术。术中见吻合口有约1cm破裂口，周围组织水肿，腹腔、盆腔有脓液约400ml，予行回肠造口术+腹腔冲洗引流术，术中提示：升结肠癌根治术后吻合口瘘 ；感染性休克。术后因病情危重转ICU进一步诊疗。在ICU行机械辅助通气、抗感染、应用生长抑素、根据培养结果选用抗生素、维持循环稳定等治疗。病情平稳后转入我科继续治疗。

二 护理措施

1 术前护理

（1）完善术前准备，口服肠道不吸收抗菌药物：注射用硫酸链霉素，以减少肠道菌群，降低感染风险。

（2）评估患者营养状况 患者血清白蛋白32.7g/L，血红蛋白77.0g/L，遵医嘱予静脉输注白蛋白及全血以纠正低蛋白血症和贫血,注意做好输血前评估及输血观察，有无输血不良反应发生。请营养科会诊，予营养干预。指导患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食，如鱼、瘦肉、乳制品等，以增强机体抵抗力和促进伤口愈合。

（3）做好静脉用药管理 患者年老体弱，基础病多，择期行大手术治疗，术前请ICU会诊行右锁骨下深静脉穿刺置管术，为术中、术后用药做好充分准备。护士应做好CVC管路的观察及护理，记录管路的置入深度，每天输液前使用0.9%的生理盐水溶液进行冲管（冲管前抽回血确定管道位置），输液结束后使用10u/ml的肝素盐水进行封管，当最后一组液体与肝素盐水存在配伍禁忌时应使用5%葡萄糖溶液20毫升静推后再使用肝素盐水封管。每7天更换一次敷料或者渗血、渗液及卷边时随时更换。

（4）患者准备 指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰的方法，通过吹气球等方法进行呼吸功能锻炼，不要求将气球吹到最大，达到患者最大吹气力量及患者不疲劳为宜。练习踝泵运动，每天8组，每组10-30次，预防下肢深静脉血栓形成，促进术后康复。

（5）心理护理 人人“谈癌色变”，患者及家属容易出现不良情绪，应充分理解患者级家属，加强心理疏导，告知患者后续治疗方案，使患者放松身心，并耐心解答患者的问题，给予患者更多的关怀与鼓励，稳定患者的心理状态，树立患者的疾病治愈信心，积极主动参加到疾病治疗的过程中，确保手术的顺利开展。

2 术后护理

（1）术后早期禁食，胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质，以维持水电解质平衡和营养支持。

（2）患者麻醉清醒后予抬高床头15-30°，利于呼吸和引流。予主动或被动的踝泵运动，指导家属协助患者翻身、活动四肢，注意保护好伤口及引流管。

（3）管道护理 术后留置腹腔引流管、尿管、胃管及深静脉置管，留置导尿管时，行尿道口护理2次/日，保持会阴部清洁、干燥。观察引流液的性状、量、颜色、气味等，记录引流液量，按时更换引流袋，保持引流通畅。术后第2天予拔除尿管、胃管。

（4）术后第一天，指导并督促患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、吹气球等。评估患者状态，指导患者早期离床活动，患者首次离床活动时由责任护士协助，使患者有安全感，提高活动依从性，也利于护士对患者进行病情观察。护士协助患者离床活动同时对家属进行指导，已取得家属对患者的支持。离床活动时妥善安置各引流管。

（5）遵医嘱用药 患者术后早期禁食，液体量多，做好液体滴注顺序管理；评估患者疼痛情况，予使用止痛药物并评价用药效果。继续静滴白蛋白纠正低蛋白血症。完善实验室检查。（6）吻合口瘘发生的观察 护士应掌握吻合口瘘发生的时间，早期吻合口瘘可发生在术后5d内，一般多发生在术后7～10d，最晚者可在术后第4周，此时引流液的颜色可以判断有无吻合口瘘发生，引流液是术后观察的重点，一般伤口引流液为淡血性或淡黄色液，若引流袋内见浑浊、脓性、气体或粪渣样物质疑似发生吻合口瘘。本例患者术后第6天出现剧烈腹痛，引流管管口周围有少量液体渗出，混浊，味臭，应高度警惕吻合口瘘的发生。当班护士应迅速做出反应，开放静脉通路，吸氧、监护，同时通知医生，遵嘱止痛、留置胃管胃肠减压等，完善急诊手术术前准备。

（7）患者由ICU转入我科时，带入腹腔引流管、盆腔引流管、尿管、胃管、深静脉置管及回肠造口。护士除做好如前护理外，还应做好肠造口的宣教及护理，观察有无造口并发症的发生。该例患者出现造口旁皮肤损伤，在更换造口袋时将袋口裁剪到适宜大小，避免过大导致暴露在排泄物内的皮肤增多，过小导致粘贴不牢等；使用造口粉或者皮肤保护膜，保护周围皮肤保持造口及周围皮肤的清洁和干燥。 （8）皮肤护理 患者经历二次手术后，由于体能消耗、术口疼痛等，卧床时间增加，骶尾部皮肤护理需要加强。予使用气垫床，水枕垫于骨凸处，泡沫敷料保护局部皮肤，赛肤润液体敷料按摩肛周等措施，患者未发生皮肤损伤。（9）患者年老体弱，短时间内经历2次手术，不管从身体还是心理方面，都遭受了巨大打击。护士应关注患者的情绪变化，及时与患者沟通交流，倾听患者的心声，了解患者的需求和困扰，给予患者积极的暗示和安慰。同时，也要加强对家属的心理护理，鼓励家属给予患者更多的关爱和支持，增强家属的信心和耐心。

（#护理版1月活动）