血管导管相关血流感染的诊疗与预防要点

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这篇“血管导管相关血流感染”文章介绍 很精细。

前期本人曾有一文导管感染相关文章，上级专家要求修改，拟载入论坛报，终因水平不到位，修改不达标，未发表，等找一找（找出前期论坛报-导管 相关感染文献-附件-1）（个人一文临药学案例，还未找到）

2024-01-02，收录，辛老师

（找出--前期本人曾有一文导管感染相关文章--标题及专家附言：

《1例人苍白杆菌败血症的治疗体会》

 [MXJ1]这份病例如果能写好的话，会是一个很好的交流内容。只是由于以下多种原因，建议大幅度修改：

1） 病例摘要的写法欠规范；重要的主诉未见，个别用语欠规范，存在明显别字，须认真修改；

2） 最终的诊断未明，是CRBSI还是单纯败血症？治疗反复的重要原因是什么？是否积极寻找过隐源性病灶？单纯围绕抗菌药物的调整来讨论太过局限，也正是反映了目前国内感染性疾病诊治的不规范现状；

3） 各种可能有效的抗菌药物的疗程分别是多久？需要交代清楚；关乎治疗成败或复发；

4） 似乎已经拔除CVC？是否治疗转归的重要折点？

5） 任何细菌在治疗过程中呈现的敏感性变化都是可能的，并非治疗失败的重要因素。作为本文的重点讨论似乎价值不大。

6） 建议把重点放在败血症治疗、CRBSI等环节展开讨论，将很有价值。毕竟，人苍白杆菌为条件致病菌,临床比较少见。》

（原文“1 稿及修改意见”，见上传附件；修改4 稿全文--见后跟帖）

2024-01-06，收编，辛老师

血管导管相关血流感染的诊疗与预防要点

（全文照片原件-2

作者：全国医院感染监控管理培训基地 中南大学湘雅医院医院感染控制中心 吴安华

“血管导管对于危重症患者而言，可以说是生命线。血管导管相关感染是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48 h内发生的、原发性、且与其他部位感染无关的感染，可分为血管导管相关局部感染和血流感染两大类。血管导管相关血流感染是常见的院内感染之一，不仅增加患者痛苦甚至恶化患者预后、延长住院时间，而且增加医疗花费和医务人员工作量，疾病负担十分可观。其实绝大部分血管导管相关血流感染是可以预防的。国家卫生健康委曾将降低血管内导管相关血流感染发生率作为国家医疗质量安全改进重要目标之一，列入2021年度十大质量安全改进目标，可见预防血管导管相关血流感染的重要性与紧迫性。”

1，血管导管相关血流感染的诊断与治疗要点

密切观察留置血管导管患者导管穿刺点及全身有无感染征象。当留置血管导管患者出现发热或者低体温低血压等感染中毒症状、无法用其他部位感染解释或其他部位无明显感染时，须考虑血管导管相关血流感染可能并及时抽血培养。需要强调的是，尽量在抗菌药物治疗前进行双侧双瓶血培养，即一侧通过血管导管抽血，另一侧通过静脉抽血，拔管时仍建议进行导管尖端培养。及时抽取血培养后，尽早开始经验性抗菌药物治疗，根据血培养结果诊断血管导管相关感染。一般来说，发生血管导管相关血流感染时，经导管抽血检测的报阳时间至少比经对侧静脉抽血的报阳时间早2个小时（120 min），培养的细菌及其药敏结果也是一致的。

治疗疑似与确诊血管导管相关血流感染时，须注意以下5点。① 尽可能及时采集血培养标本后尽快送细菌培养协助明确诊断，尽早经验性使用抗菌药物治疗与对症治疗，经验性治疗选择抗菌药物时可以参考当地近年细菌耐药监测结果。② 评估是否需要继续保留导管。若无继续留置指征时，须及时拔除导管；若需要继续使用导管，须评估是否需要更换导管，更换导管时应更改置管部位重新置管，不应通过导丝在原位更换导管。③ 持续关注血培养结果。有条件的医院微生物实验室可以分级报告，一级报告病原菌的革兰染色属性，二级报告具体病原菌，三级报告药敏结果。临床医生依据经验性用药治疗效果并结合分级报告结果调整抗菌药物，治疗血流感染宜选择杀菌剂，足够剂量，足够疗程，静脉给药，必要时可以联合使用抗菌药物。④ 对症治疗。需要注意水、电解质平衡，补充营养及休克时抗休克治疗等。⑤ 确诊血管导管相关血流感染时，分析感染原因、病原菌侵入途径及有效的预防措施。

2，如何有效预防血管导管相关血流感染

按照国家卫生健康委制定的《血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）》，预防措施分为技术层面和管理层面。

一、技术层面

在技术层面，需要特别关注5个方面，即掌握置管指征，置管部位尽量不选择股静脉，采取最大无菌屏障置管及维护导管时特别强调手卫生，建议使用洗必泰醇消毒剂消毒穿刺部位，每日评估并及时拔管。具体操作需要在置管前、置管中和置管后3个环节中贯彻执行。

1. 置管前预防措施 严格掌握置管指征，选择能够满足病情和诊疗需要的管腔最少、管径最小的导管。中心静脉置管时，成人建议首选锁骨下静脉，其次选颈内静脉，不建议选择股静脉；连续肾脏替代治疗时，建议首选颈内静脉。置管使用的医疗用品应当符合医疗器械管理相关规定的要求，必须无菌。患疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病（如感冒、流感等）的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。有条件的医院可超声引导穿刺。 

2. 置管中预防措施 置管时严格执行无菌技术操作规程。置入中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、中线导管、置入全植入式血管通路（输液港）时，必须遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、医用外科口罩，按《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生并戴无菌手套、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、铺可覆盖患者全身的无菌单。置管操作辅助人员应戴工作圆帽、医用外科口罩、执行手卫生；完全植入式导管（输液 港）的置入与取出应在手术室进行。消毒穿刺部位皮肤消毒建议采用含洗必泰醇浓度＞0.5%的消毒液并应做好记录。

3. 置管后预防措施 应当尽量使用无菌、透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗、穿刺点出血或渗出的患者可使用无菌纱布覆盖，并定期更换。医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，应当严格执行手卫生。尽量减少连接中心静脉导管及PICC的三通等附加装置。保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应当认真对端口周边进行消毒，待干燥后方可连接注射药物；如端口内有血迹等污染时，应当立即更换。加强患者健康教育，按要求更换输液设施，严格保证输注液体的无菌状态。紧急状态下的置管若不能保证严格的无菌操作，应当在2天内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。置入不同血管导管时须关注相应的特别感染控制措施。

置管后密切观察患者导管穿刺点及全身有无感染征象。不应当为预防感染而常规或定期更换中心静脉导管、肺动脉导管和脐带血管导管。 

二、管理层面

在管理层面，医疗机构须建立“七有”机制预防血管导管相关感染。依法管理有制度，置管人员有资质，相关医务人员有培训，置管环境有标准，预防感染有措施落实好，导管感染有监测分析，持续改进有循证依据。

综合周刊2023年12月14日A3版.pdf

附件：

【1】29，预防中央导管相关血流感染，你须了解……

来源： 中国医学论坛报  2012-08-23    A09感染专版

文献【1】全文

29，预防中央导管相关血流感染，你须了解……

来源： 中国医学论坛报  2012-08-23    A09感染专版

胡必杰 刘荣辉 陈玉平

中央导管相关血流感染（CLABSI）是指患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性，且与其他部位感染无关的血流感染。在美国，每年CLABSI发病数近25万例，每年造成的经济损失超过90亿美元，归因死亡人数超过3万例。发展中国家CLABSI的发病率是美国的3～4倍。置管部位皮肤腔内移行和接头腔内污染是CLABSI最常见的发病原因。

目前，国际上很多学术组织或国家均发布了CLABSI预防与控制指南。其中，最新、最具权威性的是美国疾病与预防控制中心（CDC）于2011年更新发布的《血管内导管相关感染预防指南》。下面，本文将对预防与控制CLABSI的最佳实践措施进行详细介绍。

循证医学证据支持的预防与控制措施

员工培训

无论是在发展中国家还是发达国家，均有充分的证据证实，加强员工培训可以有效降低CLABSI的发病率。

手卫生

在日常诊疗过程中，医务人员的手很容易受到细菌污染。大量临床干预研究显示，采取包括手卫生在内的综合措施，可以有效降低CLABSI发病率。

最大无菌屏障

最大无菌屏障是指进行中央导管插管或通过导丝更换导管时，操作人员须戴无菌手套、穿无菌手术衣、铺大无菌巾，戴非无菌的口罩和帽子。采用最大无菌屏障可使CLABSI的发病风险降低约80%。最大限度地预防导丝污染是降低CLABSI发病风险的重要原因。

使用氯己定酒精溶液消毒皮肤效果最佳

选用2%氯己定和0.5%氯己定70%酒精溶液，作为成人中央导管插管部位的皮肤消毒剂，优于1%碘伏和70%酒精，而酒精制剂（如碘伏酒精）又优于碘伏水溶液。这是由于氯己定具有较强的持续抗菌活性，至少可持续6小时，而碘伏的持续抗菌活性则极弱。

敷料更换

覆盖穿刺部位的纱布敷料应每2天更换1次，透明敷料应每7天更换1次，在出现潮湿、松动或脏污时应随时更换。然而，更频繁的更换不但不能有效减少CLABSI的发生，相反还会导致局部皮肤的损害，增加患者的不适和医疗花费。

使用前须有效消毒导管接头

导管接头是长期使用的中央导管发生细菌入侵的主要门户。使用70%酒精或酒精氯已定棉片，环形擦拭接头至少15秒，可达到良好的消毒效果。

输液管路和接头的更换

丙泊酚为由活性成分2，6-二异丙基苯酚与大豆油、蛋黄卵磷脂、甘油配制成的乳液。在室温下，细菌可在开启的丙泊酚中快速生长。使用时，应严格遵守无菌操作规程，减少操作导致的药物污染，同时，根据生产商的建议，每6或12小时更换输注装置，或在更换药瓶时更换输注装置。

当输注不容易促进细菌生长的液体（如非血液制品及营养液）时，每72～96小时更换一次输液装置（包括二级装置和连接器等），是安全和经济的。

目前，还缺乏关于肠外营养液，特别是含脂肪的肠外营养液输注装置更换频次对输液装置感染影响的研究，故现无证据建议输液装置更换时间可超过美国CDC指南推荐的每24小时一次。

循证医学证据支持的特殊预防与控制措施

在临床上，当采用包括导管插管和维护人员的教育、最大无菌屏障预防、使用浓度大于0.5%的氯己定酒精溶液消毒皮肤三项综合措施，仍不能有效控制CLABSI时，可考虑采用如下特殊预防措施。

抗感染导管

对于导管预期留置时间超过5天的患者，可使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的中央导管。

抗感染敷料

氯己定抗感染敷料可通过减少皮肤微生物负荷，降低CLABSI和局部感染的发生风险。但由于存在高发接触性皮炎的风险，此敷料对于出生2周内的低体重患儿不适用。

氯己定洗浴

氯己定洗浴可减少皮肤表面的暂居菌，并能抑制其生长，从而降低CLABSI风险。

抗微生物药液封管

目前，美国食品与药物管理局（FDA）并未批准任何可用于中央导管封管的抗微生物药液。虽然大量随机对照试验采用抗微生物药液封管获得了有益的结论，但目前还很难做出统一的标准化建议。

对于长期置管患者，当已最大程度地遵循无菌技术，但仍有多次CLABSI的发病史者，可使用抗微生物药液封管。

抗菌药膏

在置管部位使用抗菌药膏与白色念珠菌导管定植率的增加有关，长期局部使用莫匹罗星，会造成新生儿中央导管穿刺部位皮肤耐药菌增加；但在透析导管穿刺部位使用抗菌药膏，可有效预防CLABSI发生，且未见不良反应。

循证医学证据不支持或有争议的预防与控制措施

常规预防性使用抗菌药物

患者并不能从常规预防性使用抗菌药物中获益。

常规更换导管

通过导丝更换导管，一方面可以避免重新穿刺，对于肥胖、严重烧伤和存在凝血功能障碍的患者尤其有利；另一方面，与在新的部位重新进行插管相比，通过导丝更换导管可使患者出现机械并发症的风险减少，但并不能降低感染风险。

常规使用抗凝剂冲管和封管

对于大部分患者，使用生理盐水冲管和封管是安全有效的。对于特殊患者，在使用抗凝剂冲管和封管时，应对肝素相关性血小板减少症保持高度警惕，严密观察并发症的发生。

鉴于肝素相关性血小板减少症的严重后果，不考虑常规使用肝素冲管。但在脐动脉导管输液中加用低剂量肝素，可预防导管堵塞，保持导管通畅。 （下转A10版）

(复旦大学附属中山医院 胡必杰 三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院 刘荣辉 南方医科大学珠江医院 陈玉平)

预防中央导管相关血流感染，你须了解……

来源： 中国医学论坛报  2012-08-23    A10感染专版

（上接A9版）

推荐我国实施的循证预防与控制措施

2010年，我国卫生部发布了《导管相关血流感染预防与控制技术指南》，同时，不少医疗机构在建立健全中央导管相关血流感染（CLABSI）的管理规章、操作规程、人员培训、建立专业队伍及循证实践方面做了大量卓有成效的工作。但目前各地发展很不平衡，广泛实施循证医学不支持的做法仍有发生。

因此，根据国际最新CLABSI预防与控制指南，以及最新循证医学证据，结合我国实际情况，推荐我国实施如下CLABSI预防与控制措施：

附件-2