【规培笔记】卵圆孔未闭与右心声学造影02

发布于 2023-12-26 · 浏览 3265 · 来自 iOS · IP 内蒙古内蒙古

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二、右心声学造影

顾名思义，这是一种通过声学造影显示右心系统的方法，通过静脉注射振荡的无菌生理盐水，使右心系统显影，以了解右心系统腔室解剖和血流状况，再配合Valsalva动作，可以确定有无心腔内（卵圆孔未闭、房间隔缺损）或心腔外（肺动静脉瘘等）右向左分流。那究竟是怎么操作的呢？

1.生理盐水微泡的制备

右心声学造影无需使用专用超声造影剂，仅仅将8ml生理盐水、1ml空气及1ml血液混合即能实现增强显影目的，其原理是将空气与含有血液的生理盐水充分混合后，空气微气泡与血液之间的声特性阻抗差较大，加上微气泡有更强的谐振效果，可以明显增强显影，也称充分混合后的混合液位激活盐水。

右房内的微气泡显影

制备激活生理盐水时需要注意：于患者左侧肘正中静脉套扎留置针，连接三通管，取10ml、20ml注射器各一支，20ml注射器抽取无菌生理盐水8ml，另一支10ml注射器预留1ml空气，确认静脉通路通畅后于20ml注射器内回抽1ml血液，然后旋转三通管，连通两个注射器，将生理盐水、血液与空气在两支注射器之间来回推注不少于20次，促使空气与含有血液的生理盐水充分混合后存于20ml注射器内，再旋转三通管，顺势将10ml左右激活盐水快速推注（推注时提醒操作医生）。请注意操作手法：

激活生理盐水内含有的空气微气泡直径较大（＞10um），不能通过肺部毛细血管网，因此正常情况下并不会出现在其后的肺静脉血管内。但当出现心腔内分流，比如卵圆孔未闭或者房间隔缺损时，就会出现右向左分流，在左房系统内也可以看到微泡显影；若存在心腔外分流，如肺动静脉瘘时左房内也会出现微气泡。

Ps：有同学提问，既然微气泡不能通过肺循环，那最终去了哪里呢？我想一部分空气微泡很快被溶解到血液中，另一部分可能通过呼吸系统排出体外了。欢饮批评指正。

卵圆孔未闭是重叠的原发隔和继发隔之间存在细小缝隙，常规的二维超声有时难以发现，右心声学造影是一个确定到底有没有卵圆孔未闭的好方法。

但请仔细观察卵圆孔位置，正常情况下左房内压力大于右房内压力，即便卵圆孔未闭（也就是第一房间隔和第二房间隔未长在一块儿），第一房间隔也是紧紧贴在第二房间隔纸上，或者第二房间隔稍稍向右房侧飘动，出现左向右分流，就不会出现右向左分流，左房内无法观测到微气泡的出现，那怎么办呢？

2.关键的Valsalva动作

我们可以人为的提高右房压力！即利用Valsalva动作，首先大口吸气，随后紧闭声门，用力呼气，由于气体无法经口呼出，此时胸腔内压力增加，肺循环减弱，左心回心血量降低，右心回心血量短暂增加后也降低，但此时右房压有可能高于左房压力，随后突然松气，回心血量突然增加，右房压力达到最高点，此过程中只要右房压力有一瞬间高于左房压力，左房内即可出现微气泡显影（存在卵圆孔未闭的情况下）。

关键要点：

①Valsalva动作至少持续10s，且必须是有效的Valsalva动作。

②一般做两次Valsalva动作，效果不佳时加可做一次。

③左心房显影后立即松气（松气的瞬间右房压力最高点）。

④要遵循“三心动周期”原则。

Ps：Valsalva动作在超声及临床中作用很大，比如盆底超声检查，肝脏、脾脏鼓肚子也属于此动作，心内科治疗阵发性室上速，观察痔疮等等。

比如经常看到急诊科用此方法治疗室上速：