病例91岁女性心慌胸闷11年

主诉：心慌、胸闷11年，再发2天。

现病史：近11年来患者常无明显诱因出现心慌、胸闷不适，伴头量、出汗、乏力，无心前区疼痛、濒感、头痛、恶心及肢体功能障碍，休息后稍缓解。多次来我院查心电图：窦性心律、 ST - T 改变，诊断为"心绞痛、冠心病"，住院给予综合治疗后症状缓解。院外间断服药症状时有发作。近2天无诱因病人再次自觉胸闷、气短，伴乏力、心慌、头晕、头痛、腹胀及肢体麻木、下肢水肿。自行口服药物治疗，效果差，今日急来我院求进一步检查、治疗，急诊查心电图：窦性心律， ST - T 改变，左心室高电压。遂以"冠心病"为诊断收入我科。本次发病以来，神志清，精神差，饮食差，未大便，小便少。

既往患"高血压"15年余，最高达180/90mmHg，服药治疗血压波动尚可。既往"慢性胃炎、食管炎、高脂血症、脑梗死"等病史10年。

既往史：2001年在*一附院行"胆囊切除术"。否认"糖尿病、肾病"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无外伤、输血及药物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无毒物、放射性物质及传染病人接触史。生活规律，否认冶游史，无吸烟、饮酒嗜好。

月经婚育史：13岁4~6天/20~30天49岁，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。丈夫已故，死因不详，3子1女均体健。

家族史：父母及1哥1姐1弟1妹均已故，死因不详。否认有家族遗传病史。

体格检查

体温：36.3℃，脉搏：81次／分，呼吸：20次／分，血压：185/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，平车入科，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，肺叩诊呈清音，呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧约1cm，心浊音界无扩大，心率81次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢轻度指陷性水肿，

辅助检查

我院门诊心电图：窦性心律， ST - T 改变。新型冠状病毒 ORF -1ab基因阴性，新型冠状病毒 N 基因阴性。

入院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛、心功能不全2、高血压病 III 级（极高危）3、脑腔隙性梗死4、高脂血症5、反流性食管炎。

诊疗经过：化验肌酐64.Oumol/ L 、抑素 C 1.18mg/ L 、钾3.90mmo1/L、甘油三酯2.69mmol/ L ↑、低密度胆固醇2.74mmo1/L、葡萄糖6.14mmo1/1↑、癌胚抗原1.82ng/ mL 、甲胎蛋白2.21ng/m1、白细胞9.40x10~9/L、糖化血红蛋白比值6.3％及尿白细胞63个、尿糖1+。心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，频发房性期前收缩， ST - T 改变，左室高电压。给予调脂、降血压、扩冠、制酸、改善心功能、活血化瘀、抗血小板聚集及对症处理。

出院诊断：同上。

出院情况：病人目前症状好转，要求出院休养。请示*主任后同意其出院。

出院医嘱：1、低盐低脂饮食，适量运动锻炼，避免情绪激动，2、坚持服药：芪参益气滴丸0.52g3／日；舒肝解郁胶囊0.72g2／日；沙库巴曲缬沙坦钠片0.2g、瑞舒伐他汀钙片10mg、吲达帕胺片2.5mg1／日；右佐匹克隆片3mg1／晚；3、1月后复查，不适随诊。