关于肾性贫血，这3件事必须要知道！

促红细胞生成素（EPO）是一种主要有肾间质细胞合成分泌的糖蛋白激素，可以促进造血干细胞分化成红细胞，而肾性贫血是指由于肾小球滤过率下降、肾间质细胞数目减少，使得肾脏产生和分泌EPO减少，从而引起贫血。而在CKD患者中，由于EPO生成不足、活性降低、铁缺乏及代谢障碍、营养不良、甲状旁腺功能亢进、炎症状态、尿毒症毒素以及透析/化验失血等原因造成的红细胞生成减少、红细胞破坏增加以及红细胞丢失增加，是导致肾性贫血的机制.

根据流行病学研究，非透析CKD患者总体贫血患病率28.5%到72.0%，并随CKD进展而增加，透析患者贫血患病率高达91.6%到98.2%。而根据2018年全国血液净化病例信息登记系统数据，透析前、血透以及腹透患者血红蛋白水平处于110至130g/L的比例仅有17.2%、31.9%和27.1%。可以看出，我国CKD患者的贫血负担依然很重。

如何诊断监测肾性贫血？

肾性贫血是一种排他性诊断，仅当贫血存在且不存在肾性贫血之外的病因时，该诊断才能成立。因此根据我国的实践指南，怀疑肾性贫血的患者应系统检查以明确非肾性贫血的病因，当通过系统检查除外合并的贫血疾病后，才能确诊肾性贫血。而可疑存在非肾性贫血或ESA治疗低反应的患者，应检验血清叶酸、维生素B12，必要时进行骨髓象检查。对于确诊肾性贫血患者而言，应进一步诊断加重贫血的危险因素[1]。

监测方面，我国肾性贫血实践指南认为3期以上CKD患者应常规进行贫血筛查，而针对CKD贫血患者进行网织红细胞血红蛋白含量（CHr）、可溶性转铁蛋白受体（sTfR）/log铁储存蛋白（Ferritin）比值及血CRP检验，有助于准确评估铁状态。

合并贫血和贫血初始治疗阶段的CKD患者，至少每月检测1次血常规、网织红细胞计数以及血清铁蛋白（SF）和转铁蛋白饱和度（TSAT），而贫血维持治疗阶段或血红蛋白较为稳定的CKD患者至少每3个月检测1次血常规以及SF和TSAT。

须指出，根据储备铁、可用铁以及需求铁三者的缺乏或饱和情况，CKD贫血患者的铁缺乏可分为以下三种情况：

绝对铁缺乏：铁储存下降，相对正常的铁需求，铁供应减少

功能性铁缺乏：铁储存正常，铁需求增加，铁供应相对不足

但是DOPPS研究则显示：在校正炎症、铁剂和ESA等治疗因素后，美国和欧洲血液透析患者SF>500μg/L、日本血液透析患者SF>100ug/L可增加心血管和全因死亡风险[5]。我国的指南推荐CKD患者铁管理目标为SF＞100μg/L且TSAT＞20%，或CHr＞29pg/红细胞、sTfR/log Ferritin≤2，肾性贫血患者应维持SF在200至500μg/L、TSAT在20%至50%之间。在临床实践中应结合患者贫血和铁缺乏严重程度、治疗依从性以及静脉通路等因素，综合考量决定患者铁剂治疗途径及剂量，目前已上市的铁剂内，各二价口服铁剂药物的吸收率和不良反应特征较相似，较三价口服铁剂吸收好，但胃肠道不良反应多。系统评价研究显示，柠檬酸铁不仅可以显著改善CKD患者血红蛋白水平，还可以对高磷血症发挥降磷作用[6]。有研究也在给药方式方面进行了探索，发现滤器前静滴柠檬酸焦磷酸铁和滤器后静滴都有良好的药代动力学和安全性，提供了口服和静脉之外的铁剂治疗选择[7]。研究发现高剂量ESA与全因死亡率、高血压、脑卒中和血栓事件密切相关，ESA治疗后发生恶性肿瘤的风险是未经ESA治疗的1.84倍[8]。因此我国指南推荐，ESA治疗前应权衡减少输血及贫血相关症状带来的获益以及ESA治疗可能另引起的脑卒中、高血压、肿瘤等风险，既往存在脑卒中、恶性肿瘤病史或活动性肿瘤惠者应仔细评估肿瘤进展、脑卒中再发风险，谨慎使用ESA，而既往存在恶性肿瘤病史或有活动性肿瘤的CKD患者，Hb靶目标应该设定为<100g/L。 同时，由于ESA治疗不能明显降低死亡率和住院率并且增加血栓时间发生率，因此美国心脏病学会在2017年则推荐，ESA不用于合并心力衰竭的贫血患者，我国指南也认为合并心力衰竭且血红蛋白≥90g/L的CKD患者不建议使用ESA治疗。 在ESA种类选择和剂量调整上，我国指南也有详细推荐，在此不加赘述。须注意鉴别EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA），此类患者应停止ESA治疗，虽然近年新药培莫沙肽理论上不会导致PRCA，但仍需要进一步、更宽泛的研究证明其疗效及安全性。 低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）使用 作为“诺奖之子”，HIF-PHI类药物近年来风光无两，其通过多重机制为肾性贫血的治疗带来了革新。 在罗沙司他的中国Ⅳ期临床试验中，发现其可高效提升并长期维持肾性贫血患者血红蛋白水平。并且，未透析、腹透或者血透的CKD人群，可以考虑采用罗沙司他。 须强调，某些药物都会与罗沙司他发生相互作用，从而导致罗沙司他曲线下面积、峰浓度下降。因此，在服用这些药物时，建议与罗沙司他使用间隔至少1小时。 此外，恩那度司他在减少血红蛋白波动幅度方面，也展现出了一定的优势[9] .总结 姚丽教授指出，肾性贫血治疗目的是避免患者输血、减少心血管事件发生、改善认知功能和提高生活质量，这涉及ESA、铁、营养状态以及透析充分性等多方面。其中，应用ESA补充EPO或者通过HIF-PHI调控内源性EPO为肾性贫血治疗的关键。 在临床实践中，应首先纠正加重贫血的可逆因素，治疗前及治疗期间应评估铁状态，对于存在绝对铁缺乏的患者应补充铁剂治疗。而在ESA/HIF-PH治疗过程中，应依据血红蛋白变化幅度调整剂量，避免波动幅度过大。 当出现治疗低反应时，应再次评估是否存在感染、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、药物及透析不充分等加重贫血的危险因素，以及是否合并其他导致贫血的疾病，并给予相应治疗。 此外，HIF-PHl具划时代意义，新一代HIF-PHI对于贫血的改善更为平稳。未来，肾性贫血治疗的发展方向是研发长效ESA和持续性、高选择性EPO受体激动剂以及内源性EPO诱导剂，以减少注射次数，并研发口服剂型。肾性贫血治疗任重道远，治疗理念不断进步，期待新药能够为患者带来更多临床获益。@ @论坛助手