科普帖|腹内疝

最近遇到一例腹内疝的病例，特此搜集资料总结一下。腹内疝

腹内疝

   （internal hernia）

腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜、肠系膜正常或异常的孔道、裂隙，离开原有的正常解剖位置进入其他的解剖间隙。发病率较低，占急性小肠梗阻病因的0.5-4.1%，内疝肠管易伴发肠扭转、绞窄性肠梗阻及肠坏死，死亡率高达50%以上。

根据病因分为先天性和后天性

先天性：胚胎发育过程中肠管旋转不良或腹膜附着异常等原因导致腹膜隐窝大而深，腹膜及网膜存在缺陷或网膜孔（winslow孔）过大，肠管经此疝入

后天性：手术、外伤等导致腹膜或肠系膜形成异常裂隙，肠管经此疝入。

根据有无疝囊分真疝和假疝

真疝:多为先天性，脏器疝入另外的腹膜隐窝或间隙内，疝囊征为典型征象（肠系膜内疝或腹膜后疝）包括winslow孔疝等。

假疝：多为后天性，因手术、外伤等导致裂隙，肠管经此疝入。包括吻合口后疝等。

 先天性腹内疝包括左侧十二指肠旁疝、右侧十二指肠旁疝、winslow孔疝、盲肠周围疝、乙状结肠系膜疝、经网膜、小肠系膜疝、结肠系膜疝和阔韧带疝。

 CT影像特点

CT 上的某些影像学特征被描述为与术后内疝和/或先天性内疝的存在相关；其中一些术语既适用于后天性内疝，也适用于先天性内疝。重要的是要定义这些术语并了解其病因，以在放射学报告中准确应用。

 肠系膜发现

1.蘑菇征：穿过疝口出肠系膜蒂变窄，远端疝囊内扩张的肠管类似蘑菇帽。常见于roux-en-y胃旁路术后腹内疝。

 2. 飓风眼：在roux-en-y胃旁路术后常见，目前没有研究用于先天性腹内疝中。

3. 肠系膜主干移位

肠系膜主干位于主动脉侧缘的外侧距离超过主动脉本身的宽度时。

4.次要发现，肠管缺血和梗阻

描述肠系膜血管蒂扭曲导致小肠扭转、肠系膜水肿和积液的小肠过渡点的“旋转征”，以及其他在识别内疝方面不具有特异性的发现，例如拥挤、拉伸和充血的肠系膜血管

肠道发现

直接征象：囊状肠袢，小肠肠袢包裹在疝囊内（腹膜后隐窝疝，肠系膜内疝可见）

影像学结果显示小肠袢聚集、异常扩张，周围环绕着薄薄的腹膜层折叠（“囊”）。

无论何时出现腹内疝，都应特别注意识别任何可能提示缺血的CT征象，例如：缺乏肠壁强化、肠壁积气、肠袢间积液和异常肠壁增厚。

先介绍通过先天性的孔道、裂隙的腹内疝

有网膜孔疝、十二指肠旁疝、盲肠周围疝、乙状结肠系膜疝。

A =十二指肠旁，B = Winslow孔，C =乙状结肠间的，D =盲肠周围，E =肠系膜缺口，

F =吻合口后间隙。

十二指肠旁疝

最常见的类型（53%）

属于先天性疝，有疝囊。

表现：慢性进食后腹痛、恶心，症状可自行缓解，呈间隙性，症状可追溯至儿时。

分为左侧十二指肠旁疝、右侧十二指肠旁疝，比例约3:1

左侧十二指肠旁疝：肠管疝入十二指肠升部的左侧隐窝（Landzert隐窝）

右侧十二指肠旁疝：肠管疝入十二指肠水平部和十二指肠空肠下方隐窝（Waldeyer隐窝）

 先介绍一下十二指肠周围的腹膜隐窝，

因肠系膜和壁腹膜融合缺损的先天变异，伴结肠发育中结肠下小肠包裹时的旋转异常，形成十二指肠旁陷窝，为先天性腹膜异常。

解剖学上描述了十二指肠附近的 9 个陷窝

有临床意义的 5 个陷窝；十二指肠上、下陷窝（Treitz），十二指肠旁陷窝（Landzert），结肠系膜间陷窝（Broesike），系膜腹膜陷窝（Waldeyer）（又称为肠系膜壁隐窝，下图紫色箭头所示）也称空肠旁隐窝。

左十二指肠旁疝 (LPDH) 位于十二指肠 - 空肠交界处的左侧，降结肠内侧，胃和胰腺的下方之间。

左十二指肠旁隐窝是小肠系膜和横结肠系膜与壁腹膜融合失败而形成的开口。

识别左侧十二指肠旁窝开口的最重要标志是肠系膜下静脉 (IMV)，它沿着十二指肠空肠交界处走行，特别是在横结肠系膜和小肠肠系膜交界处附近连接肠系膜上静脉（SMV）或脾静脉。

左十二指肠旁疝，直接征象是观察 IMV 后方走行的小肠袢突出来识别，有时是伴行的左侧结肠动脉突然变窄。

其他征象包括十二指肠空肠交界处相对于十二指肠球部的明显下移；肠系膜血管拥挤、伸展和充血；肠系膜干向左移位；结肠移位；以及胰腺体/尾部和胃之间梗阻的小肠呈簇状、囊状外观，对胃后壁有占位效应。

图 a-e  48岁女性，突发腹痛，伴有左侧十二指肠旁疝。轴位（a，b）CT 显示肠系膜下静脉（黄色箭头）后面扩张的小肠袢（星形）。左上象限（圆圈）中扩张、聚集、包裹的小肠袢通过 Landzert 窝突出（黄色弯曲箭头），突出部位有狭窄蒂的“蘑菇征”（白色箭头）。注意肠系膜血管拉伸，肠系膜模糊。降结肠处于正常位置。

冠状位（c、d）CT 图像显示左上象限（圆圈）内有包裹的、拥挤的小肠袢，位于肠系膜下静脉（黄色箭头）后面，并有袢间积液。

 LPDH 的解剖图（e）展示了 Landzert 窝的关键标志，包括肠系膜下静脉和左结肠动脉的升支。

形象图加深一下记忆

 右十二指肠旁疝：

右侧十二指肠旁疝 (RPDH)，小肠经过空肠旁隐窝（ Waldeyer 窝），这个隐窝位于十二指肠第三部分的尾部，肠系膜上动脉后面，沿着升结肠的内侧边缘，位于近端横结肠系膜内。

关键的解剖学特征

疝颈位于肠系膜上动脉（ SMA ）或回结肠动脉的正后方 。

一般来说，疝出的肠袢位于十二指肠第二和第三部分的下方和侧面，重要的是，通常位于 SMA 后面的唯一肠道是十二指肠的第三部分。 SMA 后面的任何其他肠道都应怀疑内疝 SMA 的空肠分支通常向左延伸，但会沿着 SMA 后面的突出空肠环向右延伸。

还可以发现其他发育异常如肠系膜上静脉位于左侧，或无十二指肠水平段（即没有穿过肠系膜上动脉后面），从而有利于此型的诊断。

男，46岁，伴有腹痛和右侧十二指肠旁疝。

轴位(a)和冠状位(b)CT图像显示右上腹(圆圈)有簇状小肠。SMA(黄色箭头)和SMV(弯曲白色箭头)的分支在其母血管后面进入右上象限。疝囊与升结肠(星形)关系密切。

RPDH解剖图(c)显示空肠环穿过Waldeyer窝进入右腹并位于SMA后面

 由于系膜腹膜陷窝（Waldeyer 窝）延伸到右侧并直接在壁层后腹膜前向下，右十二指肠旁疝囊与前侧右结肠静脉可发展进入升结肠系膜区域内，肠系膜上动脉与右结肠静脉位于包裹的小肠肠绊前内侧缘，为右十二指肠旁疝的标志。

 这张图再回顾一下十二指肠旁疝，具有疝囊，囊为结肠系膜。

网膜孔疝

 先了解一下网膜孔（winslow孔）

Winslow 孔即小网膜囊入口，为小网膜囊—腹膜腔交通处，为位于小网膜囊右缘后方约 3 cm 的矢状裂隙，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠球部，后界为腹膜覆盖的下腔静脉前，前为肝十二指肠韧带后（肝十二指肠韧带中包裹门静脉、胆总管和肝固有动脉）；

占所有内疝的 8%。

疝入肠绊 60-70% 为小肠，升结肠、回肠末端、盲肠占 25-30%。危险因素包括 Winslow 孔扩大、肠系膜过长，小肠段过度运动等

网膜囊是腹膜腔的一个不规则的大隐窝。前壁为小网膜及胃后壁腹膜，胃结肠韧带；后壁为腹后壁、胰、左肾及左肾上腺、下腔静脉前面的腹膜，上面是肝尾状叶及膈下腹膜，下界为横结肠的腹膜脏层及其系膜，大网膜前后四层的愈着处；左界为脾（胃脾韧带及脾肾韧带）。网膜囊向右侧唯一的开口，即网膜孔，与腹膜腔相交通。

 网膜囊可分为：①网膜囊前庭，位于小网膜、十二指肠上部和胰腺之间；②上隐窝，位于肝尾状叶与膈的腰部之间；③下隐窝，以胃胰皱襞与前庭为界，居胃后壁与横结肠及其系膜之间；④脾隐窝，在最左侧，于胃脾韧带和脾肾韧带之间。

 女性，69岁，伴有上腹痛和winslow孔疝。x线片(a)、冠状位(b)和横断位(c)CT图像显示盲肠突出(弯曲的黄色箭头)进入网膜囊，在下腔静脉(直的白色箭头)和门静脉(直的黄色箭头)之间。突出的肠推压胃移位(星号)。手术时的大体图像(d)显示盲肠突出膨大。

解剖图(e)显示空肠环(尽管其他肠管，如盲肠也可在此突出)通过winslow孔突出。通过门三联管（见下图）识别winslow孔。

常见CT表现

a 下腔静脉与门静脉主干间有肠系膜血管

b 小网膜囊内见含气液平面的肠管，喙样尖（鸟嘴征）朝向 Winslow 孔

c 右侧升结肠沟内升结肠看不到

d 肝下间隙内两个以上小肠肠袢

盲肠周围疝

约占13%，可以是先天性的，也可以是后天性的。关键解剖学 CT 特征包括右侧结肠旁沟后方、盲肠和升结肠后方的肠异常疝出，使盲肠和升结肠向前和内侧移位。

在中肠移行后，盲肠固定于右结肠窝，由周围腹膜覆盖。

腹膜返褶形成的隐窝有 4 个：回盲上、下隐窝，盲肠后隐窝，结肠旁沟。

回盲肠上隐窝；前界为盲肠血管皱襞，后为回盲肠系膜。

回盲肠下隐窝：前界为回盲襞，上为回肠后壁及其系膜，右为盲肠，后为阑尾系膜。

盲肠后隐窝：最大，前界为盲肠后壁，后为后腹壁，上为盲肠脏层腹膜和分别位于内侧和外层的两个腹膜返褶包围形成。

CT 的特征表现：

聚拢的含液-液平面小肠绊位于盲肠右侧、升结肠后方，

有时可见疝口处出现肠管的喙样表现（鸟嘴征）和移行带

39岁女性，急性右下腹疼痛、呕吐，伴盲肠周围疝。轴位 (a–b) 和矢状位 (c) CT 图像。左上象限近端扩张的小肠袢（白色箭头），移位的盲肠和回盲部连接处（星形）后面有右下象限疝囊（圆圈），以及疝颈处的小肠过渡点（黄色箭头）。

盲肠周围疝的解剖图 (d)，显示回肠疝入右侧盲肠周围窝并使盲肠向内侧移位

乙状结肠系膜疝

6% 的内疝发生穿过乙状结肠系膜的内疝 。几乎所有的疾病都涉及小肠疝气，更罕见的是乙状结肠本身[18]。乙状结肠系膜通常被描述为倒“V”形，其顶点位于左髂总动脉的分支点，从左骶髂关节开始，向内侧延伸至左腰大肌和右骨盆。 S3

乙状结肠系膜为固定乙状结肠在盆壁的腹膜返褶。系膜根部附着在后腹壁处形成 V 形返褶，V 形的尖端靠近左髂总动脉，形成潜在的陷窝，是疝的好发部位。

乙状结肠隐窝位于乙状结肠左后方，乙状结肠系膜与腹后壁之间，其后壁内有左输尿管通过。

此处的疝分三种类型：乙状结肠间疝；跨乙状结肠系膜疝；乙状结肠系膜内疝

 乙状结肠间疝：最常见，疝口位于乙状结肠系膜附着部的先天性陷窝（乙状结肠间窝）。具有疝囊。

跨乙状结肠系膜疝：为经乙状结肠系膜缺损疝入小肠袢，形成嵌顿小肠梗阻。此缺损为卵圆形，2-4 cm 直径。疝累及乙状结肠系膜两层，疝入的小肠肠袢可通过疝口疝入左下腹部乙状结肠后外侧，表现为没有真正疝囊。

 乙状结肠系膜内疝：为嵌顿型疝，疝囊穿过一侧系膜缺损，在两层系膜间形成疝囊。缺损仅发生于乙状结肠系膜的一层

a-d，男性，23岁，急性左下腹痛伴乙状结肠间疝。冠状CT图像(a-c)显示有包膜的、充血的小肠，盆腔强化减少(弯曲的黄色箭头)，乙状结肠(白色箭头)伸展和移位。直肠(星形)被突出的小肠环向右移位。

乙状结肠系膜疝伴回肠向左盆腔内突出的解剖图示(d)

85岁男性腹痛。乙状结肠相关性疝气(2型，经乙状结肠系膜)的轴位CT扫描显示，乙状结肠系膜缺损处的小肠(箭头)突出，位于乙状结肠的后方和侧方，位于左腰大肌(箭头)和乙状结肠(S)之间。

跨乙状结肠系膜疝的图示

显示肠突出（箭头）穿过乙状结肠中结肠系膜的缺损，位于乙状结肠本身的后外侧

其他类型的疝：

 大网膜从胃的大弯向下延伸到横结肠，并向外延伸，垂入下腹部。

经网膜疝

大网膜缺陷可以是先天性的，也可以是后天性的。肠可以通过1-4层网膜疝出，但最常见的是四层都疝出。

也存在小网膜疝。

据报道，经网膜疝占所有内疝的1-4%。

在较大的经网膜内疝中，应识别左、右胃网膜动脉和静脉的网膜分支，其垂直于受累小肠。识别大网膜缺损的部位并不总是可能的，特别是这些缺损可能小至 2.5 厘米，但当在腹部最前面看到绞窄的小肠时，应强烈考虑经网膜疝。

在一项研究中，缺乏覆盖疝出的小肠袢的大网膜脂肪是经网膜疝的高度敏感的 CT 发现（85% 的患者）；正如肠系膜内疝的典型情况一样，这些疝并不局限于疝“囊”。由于大网膜相关疝气更常发生在右下腹，因此报道的一项 CT 征象是升结肠因小肠袢而向后和内侧移位。

小网膜疝和winslow孔疝鉴别点

疝环的位置，小网膜疝，疝环位于门脉前方，winslow疝，疝环位于门脉后方。

 如果大网膜前叶与后叶没有完全融合，它们之间的间隙与小网膜囊是连续的，仅经大网膜一叶的疝归类为小网膜囊疝。

小肠系膜相关疝

小肠系膜覆盖空肠和回肠，从 Treitz 韧带延伸到回盲部交界处，其边界有内疝最常见。由于不完全消退，小肠系膜先天性缺陷在儿童中更为常见。

在成人中，这些更常见的原因是手术或创伤性原因，较少的情况是感染。小肠突出可穿过单层腹膜(肠系膜内)或穿过两层(肠系膜外)，后者总体上更常见，前者更常见于儿童。

小肠系膜含有肠系膜上动静脉（SMA和SMV），可在内疝中移位。通常在SMA之后通过的唯一肠段是十二指肠的第三部分。SMA后面有任何其他肠环的存在应引起对跨肠系膜或右十二指肠旁内疝的怀疑。肠系膜内疝可导致肠扭转和/或缺血(在一项对45名患者的研究中，高达40%)，

经肠系膜疝的CT特征包括：肠系膜血管充血、小肠梗阻、肠系膜血管拥挤、小肠环簇状、肠系膜主干移位和“漩涡”征。

CT：可见束状小肠绊与腹壁相邻，与腹壁间无大网膜脂肪，并可见结肠向内侧移位，肠系膜根部血管特征性充血（曲张）、拉伸与聚拢。疝囊入口肠系膜血管聚拢集中，血管主干移位。

一名28岁男性患有肠系膜疝，伴有下腹疼痛。对比增强轴位 CT 扫描 (a) 和矢状重组图像 (b) 显示回肠环扩张，右腹壁附近的肠壁（白色圆圈）增强效果较差。肠系膜血管充血且拥挤（白色箭头）

增强轴位CT 扫描 (a) 和 (b) 显示前腹壁附近的小肠袢分组（白色圆圈）。还可以看到突出的肠系膜根部的蘑菇形状（白色箭头）和具有喙状外观的 SMV 口径减小（b图箭头）

阔韧带相关疝

阔韧带通过与骨盆外侧壁的连接来悬挂子宫，并承载子宫、卵巢和输卵管的淋巴管、血管和神经。

阔韧带相关疝占所有内疝的 4-5% 。它们可能是先天性的，也可能是由于先前手术、盆腔炎症、子宫内膜异位症或分娩的后遗症造成的。

缺陷也可能通过一层腹膜（袋型）或两层腹膜（窗孔型）形成，就像其他肠系膜相关疝气一样。或者，两个腹膜层都可以是完整的，并像囊一样覆盖突出的内容物。

阔韧带疝的 CT 影像检查结果：子宫和盆腔壁之间存在疝出的肠管（有或无梗阻），并且通常伴有一定程度的子宫向对侧偏斜，以及与受累阔韧带同侧的子宫和卵巢之间的距离增加。

a、b 44 岁女性，无既往病史或手术史，表现为胆汁性呕吐，发现因阔韧带缺损处一小段小肠疝出而导致小肠梗阻。轴位 (a) CT 图像显示骨盆内充满液体、扩张的小肠，被阔韧带包围（黄色箭头）。

阔韧带疝缺损的解剖图 (b) 以及与阔韧带相关的正常解剖结构，包括圆韧带和输卵管系膜。

 其他类型的盆腔内疝。

盆腔腹内疝很少见，包括膀胱上隐窝疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝、直肠旁隐窝疝;其中以子宫阔韧带疝最为多发，CT扫描表现有时难以区分。

H=膀胱上疝；I=阔韧带疝；1=膀胱子宫陷凹；2=子宫直肠陷凹，3=直肠窝。

一名 67 岁女性患有膀胱上内疝，有两天下腹疼痛史。增强轴位 CT 扫描显示膀胱左侧的肠环（白色圆圈）。 

 还有一些手术相关的疝，以后再分享。

小结：

内疝少见，临床不典型，术前诊断困难。以小肠缺血伴不同程度小肠梗阻最为常见。

如果疝为可复性，临床症状为中度或一过性，发作间歇期，影像正常。

如果受累肠绊在异常解剖位置，无扩张，多为小肠疝伴轻度梗阻。

可能发生腹内疝的部位

1﹒左侧十二指肠旁疝，可进至降结肠后方；2﹒右侧十二指肠旁疝，可进至肠系膜后甚至升结肠后；3﹒肠系膜裂孔疝，最多发生在末段回肠的系膜中；4﹒升结肠系膜后疝；5﹒大网膜的裂孔疝；6﹒网膜孔（Winslow）疝进入小腹膜腔内。

腹内疝CT诊断关键分四步。

1、识别闭袢肠管 典型的疝囊征。蘑菇征。

2、识别疝口位置   肠、肠系膜脂肪和血管的汇聚提供了疝口的直接标志。

3：分析周围结构和关键血管的位移

内疝的确诊需要识别疝口和疝囊周围结构和关键血管的异常移位。

详细了解各种类型内疝的标志是诊断的关键。

即使是多排 CT 也无法描绘肠系膜和腹膜韧带，除非腹水勾勒出它们的轮廓。然而，通过彻底追踪血管，放射科医生可以大致确定肠系膜和腹膜韧带的位置。因此，了解在各种肠系膜和腹膜韧带中运行的血管可以帮助识别内疝的关键血管

4、判断有无急诊手术指征

肠壁 “靶环样”增厚并强化减低，见于肠缺血早期。

增厚的肠壁不强化，肠壁内出现积气，肠壁周围有游离气体影，提示局部肠壁坏死伴穿孔形成，多见于较大范围的腹内疝，需急诊手术。

血性腹水、广泛腹膜炎。

参考文献：

1.A review of internal hernias related to congenital peritoneal fossae and apertures

2.Internal Hernias in the Era of Multidetector CT: Correlation of Imaging and Surgical Findings

3.Review of Internal Hernias: Radiographic and Clinical Findings

4.Internal hernias: a difficult diagnostic challenge. Review of CT signs and clinical findings

5.奈特解剖图谱

6.部分图片及内容取自网络

仅供参考

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