病例房颤合并冠心病的病人

74岁女主诉：胸闷、气短13年，再发1周，加重1小时，

现病史：患者近13年来常于日常活动时出现胸闷、气短、心悸，无胸痛、窒息感、压迫感、黑朦、视物模糊，多次查心电图：快速性心房纤颤，缺血性改变。期间曾以"心房纤颤"为诊断在我科住院，给予"胺碘酮"静滴心律转复后出院，院外长期口服药物治疗（具体用药不详），期间症状时有复发，近年来心律始终为房颤，坚持口服"利伐沙班"治疗，间断出现心悸、胸闷、气短。近1周来无明显诱因上述症状频繁发作，伴胸部憋胀感、腹胀、双下肢酸困。1小时前病人自觉上述症状加重，伴双下肢酸困无力。未做其他处理急来诊，急诊查心电图：异位心律，心房颤动，即以"冠心病、心房纤颤"收入我科。患者目前神志清，精神差，食欲、睡眠差，大小便正常。

既往史：2020年在*大学第一附属医院行"甲状腺囊肿切除术"。2017年曾在日常活动时不慎摔倒致"腰椎压缩性骨折"，否认"肝炎、结核、疟疾"等传染病史，否认"高血压、糖尿病"等病史，否认外伤、输血、药物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生于出生地，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，否认治游史。无毒品接触史，无烟、酒嗜好。

月经婚育史：13岁4~6天20~30天48岁，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。适龄婚配，夫妻感情和睦。育1子2女体健。

家族史：父母已故，死因不详，余兄妹均体建。否认家族中有遗传性疾病。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：79次／分，呼吸：20次／分，血压：96/69mmHg

发育正常，营养中等，神志清，精神差，慢性病容，步行入科，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧约1cm，心浊音界无扩大，心率96次／分，节律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次／分。肛门及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿，双侧跟膝腱反射正常存在，巴彬斯基征阴性。

辅助检查

我院门诊心电图：异位心律，心房颤动， ST - T 改变。新型冠状病毒 ORF -1ab基因阴性，新型冠状病毒 N 基因阴性。

入院诊断：冠心病不稳定性心绞痛、心房颤动。

诊疗经过：入科化验血酶原活动度81.50%、促甲状腺素1.0226uIU/m1、肌酐66.0umol/ L 、钾4.28mmol/ L 、低密度胆固醇2.52mmol/ L 、葡萄糖5.23mmo1/1。心脏彩超：室间隔10mm、左心房左右径55mm%右心房左右径46mm、右心室前后径23mm、左心室舒张末期前后径41mm、 EF 55%；双房增大，二、三尖重度关闭不全，心律不齐，心包积液。心电图：异位心律，心房纤颤， ST - T 改变。临床考虑为心脏瓣膜病二尖关闭不全（重度）、三尖关闭不全（重度）、心功能不全。建议行手术治疗。病人及家属充分考虑后，决定暂保守治疗。医嘱给予利尿、调脂、扩血管、减低心脏前负荷、增加心肌收缩力等药物治疗。

出院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛、心房颤动（永久性）2、心脏瓣膜病二尖瓣关闭不全（重度）、三尖嫌关闭不全（重度）、心功能不全3、反流性食管炎。

出院情：病人目前症状好转，要求出院休养。请示*主任后同意其出院。

出院医嘱：1、低盐低脂饮食，适量运动锻炼，避免情绪激动，2、坚持服药：利伐沙班片20mg、瑞舒伐他汀钙片10mg1／日；艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊40mg1／晚；荆花胃康胶丸160mg、麝香保心丸2丸3／日口服；3、1月后复查，不适随诊。