病例76岁女性反复气喘的病例

76岁女性8月2日入院。

主诉：胸闷、气喘15年，再发3月。

现病史：患者近15年来常于受凉感冒后、秋冬季节出现胸闷、气喘不适，伴咳嗽、咳白色稀薄痰，无胸痛、发热、头晕、恶心、呕吐，间断口服药物（具体用药不详）治疗症状缓解。3月前症状再发在*大学第一附属医院就诊，查冠脉 CTA 及胸部 CT 后诊断为"冠心病、肺心病、肺动脉高压、慢性支气管炎"，给予呼吸机、制氧机进行日常家庭氧疗。上述症状仍觉缓解不明显。今日来我院就诊要求住院进一步检查、治疗。门诊遂以"冠心病"收入我科。本次发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠一般，大小便正常。

既往"高血压病"史20年，血压最高达180/100mmHg，日常口服"硝苯地平缓释片"治疗，血压波动不详。

既往史：2011年自行摔倒致"左侧股骨骨折"，并行"内固定术"。否认"糖尿病、高血脂症"病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无输血及药物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无毒物、放射性物质及传染病人接触史。生活规律，否认治游史，无烟、酒嗜好。

月经婚育史：13岁4~6天20~30天，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律，丈夫及1子1女均体健，夫妻感情和睦。

家族史：父母及1哥已故，死因不详，余弟兄2人均体健。否认患有其他家族遗传性疾病。

体格检查

体温：36.3℃，脉搏：63次／分，呼吸：20次／分，血压：115/54mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，轮椅入科，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧约1cm，心浊音界无扩大，心率63次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次／分。肛门及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢轻度指陷性水肿，双侧跟膝腱反射正常存在，巴彬斯基征阴性。

辅助检查

我院门诊心电图：窦性心律， ST - T 改变。新型冠状病毒 ORF -1ab基因阴性，新型冠状病毒 N 基因阴性。

入院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛、心功能不全2、慢性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病3、高血压病 III 级（极高危）。

诊疗经过：化验促甲状腺素1.1374uIU/m1、谷草转氨酶12U/ L ↓、白蛋白36.0g/ L ↓、肌酐83.0umo1/L↑、尿酸632umo1/L↑、血B2微球蛋白3.7mg/L1、钙2.05mmol/ L ↓、磷 O .80mmo1/L↓、癌胚抗原1.36ng/ mL 、铁8.60umol/ L ↓、血红蛋白112g/ L ↓、纤维蛋白原4.79g/ L 个、甘油三酯1.32mmo1/L、低密度胆固醇2.20mmol/ L 、 BNP 10.8pg/ ml 、 TnI 0.02ng/ ml 、 CK - MB 3.73ng/ ml 、 MYO 173.63ng/ ml 、 PH 7.41、PC0245mmHg、P0261mmHg、HC03-28.5mmo1/L、HC03s27.4mmo1/L、 Lac 1.Ommo1/1。律，一度房室传导阻滞， ST - T 改变。给予调脂、降血压、解疼止喘、抗血小板聚集、扩冠、改善循环及心功能治疗。

出院诊断：同上。

出院情况：病人目前症状好转，要求出院休养。请示*主任后同意其出院。

出院医嘱：1、低盐低脂饮食，适量运动锻炼，避免情绪激动，2、坚持服药：瑞舒伐他汀钙片10 mg 1／晚；芪参益气滴丸0.52g、复方甲氧那明胶囊2粒、尼可地尔片10mg3／日口服，3、1周后复查，不适随诊。