哺乳期妈妈不明发热、腹腔血性积液，难倒医生......
白骆驼：27岁的年轻妈妈，反复发热1个半月，皮下冒出数个结节。是因为劳累？旧疾未愈？还是其他原因？一起来学习今天的病例吧~
奇怪发热时间线
45天前：患者在劳累后出现发热，体温37.3~38℃，口服退热药后体温可以降至正常，但仍无明显规律反复发热，多次就医均未明确病因。
20天前：体温较前升高，最高达40.1℃，伴出汗，偶有畏冷寒战，咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无口腔溃疡，无皮疹，无眼干、口干。
1周前：左颈部、右上臂、左踝内侧相继出现皮下结节，有压痛。
3天前：颈部肿物B超示“左颈部高回声结节，血流较丰富，来自表皮及真皮层"。
劳累导致未根治感染复发？
患者1年前围产期曾患“盆腔炎”，但因哺乳未规律治疗。
查体：T 38.2℃，P 102次/分，R 18次/分，BP 115/60mmHg，神清，左颈部、右上臂及左踝内侧各触及一皮下结节，大小约1cmx1cm，质韧，压痛，活动度可，周围皮肤稍有发红。全身浅表淋巴结未触及肿大。腹软，中下腹轻压痛，未触及包块，肠鸣音4次/分。双下肢不肿。
辅助检查：
实验室检查：
血常规：WBC 2.5x109/L，Hb 98g/L，PLT 118x109/L。
血生化：LDH 763U/L，ALT 214 U/L，AST 175U/L，γ-GT 93U/L，TG 2.48mmol/L。
尿常规：尿蛋白（+）。
24h尿蛋白：756.6mg。
感染指标：肥达试验、外斐反应、结核抗体、结明试验均为阴性，HAV-IgM（-），HEV-IgM（-），CMV-IgM（-），EBV-IgM（-），3次血培养均为阴性。
免疫指标：RF 44.8IU/mL，ANA均质斑点型1:160，ENA、ds-DNA、ANCA、ACL、β2-GP1均为阴性，IgA 3.94 g/L。Ft 1385ng/mL，β2-MG 3017ng/mL，ESR 19mm/h，CRP 2.12mg/dL。
肿瘤标志物：CA125 183.5U/mL。
骨髓细胞学检查：成熟红细胞大小不等，余无特殊。
影像学检查：
胸部X线片、超声心动图和血管超声（颈部、双下肢、肾动脉）均未见异常。
腹部B超：脾大，盆腔及腹腔积液。妇科B超：盆腔积液，余未见异常。
左踝内侧超声：踝内侧局部异常回声——脂膜炎。
全身肿瘤代谢显像：右颞叶皮质、左颈根、胸骨切迹上方、右锁骨上窝多发异常葡萄糖代谢活跃灶；下腹部及盆腔多发异常葡萄糖代谢活跃灶；左腋窝淋巴结，胸椎异常葡萄糖代谢活跃灶（图1）。
腹部CT：腹腔积液，脾大，肠系膜淋巴结肿大（图2）。
头颅MRI：脑白质轻度脱髓鞘改变。
胸椎MRI：未见明显异常。
腹腔积液难消除
两次穿刺能否明确病因?
患者入院后于B超引导下行腹腔积液穿刺，抽出420mL淡红色液体。腹腔积液呈血性混浊，李氏反应阳性。腹腔积液肿瘤标志物高，但腹腔积液中未见肿瘤细胞，腹腔积液培养未见细菌、抗酸杆菌阴性。
行右上臂皮下结节活检术，病理报告：
①皮下脂膜炎样改变，小血管内血栓形成；
②印象：难以归类的脂膜炎，未见肿瘤及其他特异性改变。
因无法确诊，再次行颈部皮下结节活检，病理切片送至多所医院会诊诊断为：脂膜炎样改变，淋巴瘤依据不足。
按照结节性脂膜炎进行治疗，给予甲泼尼龙40mg/d，患者体温恢复正常。但2周后患者再次出现发热，伴全身肌肉酸痛。复查腹部CT：腹盆腔积液，腹膜炎，腹腔多发肿大淋巴结，脾大。
再次行腹腔积液穿刺，抽出200mL淡红色液体，经检验积液性质大致同前。
骨髓形态学检查：可见2%异型淋巴细胞，1%巨噬细胞。浅表淋巴结B超均未探及明显肿大淋巴结。肝脏穿刺活检病理提示轻度慢性肝炎，未见肿瘤性病变。
疾病发展至今令人一筹莫展，邀请院外专家会诊后，竟得出了这个诊断？各位医生们有何见解？
诊断及治疗
结节性脂膜炎合并巨噬细胞活化综合征（MAS）。
给予激素联合静脉用丙种球蛋白20g/d，并加用环孢素A和沙利度胺治疗，患者病情逐渐好转，用药后血常规、肝功能恢复正常，LDH和Ft降至正常，1个月后复查B超提示肝、脾正常，腹腔积液完全吸收。复查全身肿瘤代谢显像结果提示未见异常葡萄糖代谢活跃灶。
病例分析
患者青年女性，有发热、皮下结节、多系统损害等表现，皮下结节病理提示全小叶性脂膜炎样改变，考虑结节性脂膜炎的可能性大。
结节性脂膜炎又称为特发性小叶性脂膜炎或复发性发热性非化脓性脂膜炎（Weber-Christian病)，是一种罕见的免疫系统疾病。该病好发于青年女性呈急性或亚急性经过，以反复发热、皮下结节、全身不适、关节痛为特征。根据受累部位，可分为皮肤型和系统型。系统型可有内脏受累（包括肝、小肠、肠系膜、大网膜、骨髓、肺、脾和肾等）。病理呈三个阶段：急性炎症期、吞噬期和纤维化期。
须鉴别诊断以下疾病：结缔组织病、胰腺疾病、α1抗胰蛋白酶缺陷症、血液系统肿瘤、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤等。结合本例患者临床、实验室检查及皮下结节病理，考虑结节性脂膜炎诊断基本成立，但有两点仍需进一步考量：①合并MAS；②血性腹腔积液。
本例患者有发热、三系减低、肝脾大、高甘油三酯血症和低纤维蛋白原血症、铁蛋白明显升高、骨髓检查可见巨噬细胞，MAS诊断明确。那么，本例患者合并MAS是否应该诊断为组织细胞吞噬性脂膜炎？组织细胞吞噬性脂膜炎（HPP）亦可出现皮下结节、反复发热、肝肾功能损害、全血细胞减少及出血倾向等，但一般病情危重，进行性加剧，最终死于出血、感染等严重并发症。组织病理学变化可出现吞噬各种血细胞及其碎片的“豆袋状”组织细胞，可与结节性脂膜炎鉴别。
本例患者骨髓中出现巨噬细胞，但是皮下结节及肝脏病理均未见典型的“豆袋状”组织细胞。考虑HPP诊断证据不足。但不能排除患者处于结节性脂膜炎向HPP转化的阶段，尚需密切随访。
结节性脂膜炎有肠系膜受累时可以出现腹腔积液，多为渗出液或乳糜性腹腔积液，而合并血性腹腔积液罕见文献报道。系统型结节性脂膜炎可以累及腹膜和肠系膜，导致炎症和渗出，血管及淋巴管的炎症和通透性增加可导致腹腔积液中出现大量的血细胞造成血性腹腔积液，而腹腔积液中的炎性细胞尤其是淋巴细胞可以导致腹腔积液腺苷脱氨酶（ADA）升高。该患者两次进行腹腔积液检查均提示ADA明显升高，且腹部CT显示腹膜炎，考虑为结节性腹膜炎侵犯腹膜的表现。在应用激素和环孢素治疗后腹腔积液完全吸收也支持是结节性脂膜炎所致。
目前国内外有关结节性脂膜炎的报道多为个案，对于该病的治疗还缺乏大规模临床试验。激素对多数患者疗效较好，对于有内脏受累的患者，常需要联合应用免疫抑制剂，包括硫唑嘌呤、羟氯喹、沙利度胺、环磷酰胺、环孢素与霉酚酸酯等。本病病程缓慢，加重和缓解交替出现，其预后与受累脏器的多少和严重程度相关，内脏广泛受累者预后较差，常死于严重感染，严重脏器损害和出血。@论坛助手
