老年髋部骨折（合并房颤、心房血栓、下肢血栓等疾病）手术

患者性别：女

患者年龄：88

主诉：摔伤致左髋部肿胀伴活动受限2小时

简要病史：来院前2小时，患者在家中上厕所时不慎摔伤左髋部，当时即感伤处剧烈疼痛，不能自主活动，未予特殊处理，急被家属送至医院就诊，骨盆DR示：“左侧股骨颈骨折”。 

2型糖尿病病史30年，曾口服“二甲双胍、消渴丸”控制血糖，现已停药，未予以监测。

曾于2022年8月及2023年6月均因急性脑梗死及冠心病、心房颤动住院治疗，曾口服“阿司匹林肠溶片，普伐他汀钠片，消栓肠溶胶囊”治疗，现已停药。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认手术、外伤及输血史。否认药物、食物过敏史。

体格检查：160cm/50kg，发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，言语流利，平车推入病房，查体合作。自受伤以来，患者精神尚可，无昏迷，无恶心及呕吐，无头痛，无胸腹痛，无呼吸困难，无大小便失禁等症状。

辅助检查：

心电图：异位心律 心房扑动 左室高电压 T波低平

心脏超声：

胸片：

双下肢血管超声：

实验室检查：

临床诊断：

1、左侧股骨颈骨折

2、2型糖尿病

3、脑梗死恢复期

4、冠状动脉粥样硬化性心脏病

5、心房颤动

6、双小腿肌间静脉血栓形成

   7、心房血栓

8、心脏瓣膜病

   9、三尖瓣重度关闭不全

   10、双房增大

   11、心包积液

治疗经过：患者入院当天完善相关检查，第二日申请择期手术，术前一天访视患者印象：高龄，卧床，体弱，神清，听力差，可回答问题，家属诉“时而清楚，时而糊涂”，无明显发憋气喘，无咳嗽咳痰，左侧肢体肌力略弱于右侧，触诊脉率不规整，左髋部肿胀，双下肢无指凹性水肿。患者既往糖尿病、冠心病、脑梗死恢复期，心房颤动均未服药控制，目前心电图仍异常。双小腿肌间静脉血栓，心房血栓。实验室检查：D-二聚体：9.96mg/L。心内会诊意见：“1.抗凝治疗：华法林钠片2.5mg 1/日 2.合用低分子肝素抗凝。3.监测凝血指标，调整华法林剂量。4.存在脑栓塞及肺血管栓塞风险。5.我科随诊。”

向患者家属详细交代手术麻醉风险，并反复强调致残致死率极高，患者家属坚决要求手术。

患者于入院后第三日上午行人工双动股骨头置换术，入室后常规监护心电图、无创血压，脉搏氧，建立静脉通路后，建立桡动脉穿刺有创血压监测，超声引导下左侧腹股沟韧带上髂筋膜阻滞，注射0.3%盐酸罗哌卡因40ml。快诱导插管全麻，咪达唑仑1mg+舒芬太尼10ug+瑞芬太尼50ug+依托咪酯10mg+罗库溴铵40mg，术中丙泊酚+瑞芬+间羟胺泵入维持，术中监测血气分析，术中甲氧氯普胺10mg入液静滴，术毕前15min，追加舒芬太尼5ug，逐渐减量全麻药，（手术时间45min，入液量800ml，出血量100ml，未留置尿管），术毕15分钟患者完全清醒后拔除插管，患者安静，未诉疼痛，呼吸循环稳定，继续观察30min后送返病房。患者术后11天出院。

讨论：此患者手术及住院期间没有出现严重并发症，顺利出院，但心里清楚风险其实一直都在，只是没有出现，作为麻醉医生术中能对患者干预的是尽最大努力去维持一个相对稳定的循环，尽最大可能降低各种刺激和手术创伤对患者的影响，能不能顺利度过围术期也要看患者身体给不给力了，麻醉医生通常在手术中扮演这样的一个角色，表面云淡风轻，内心即便波澜也要不惊。此患者，髋部骨折，术前检查多项异常，此类患者院内为限期手术（一般要求48h内手术），如再遇到类似患者术前能否进一步优化？是否该延期手术?如何更好的降低麻醉手术风险？麻醉过程中有哪些地方需要改进？