病例患者晕厥，D-二聚体升高近8倍（病例解析）

患者在晕厥发生前，既没有情绪和情境的诱发，也没有明显的体位诱发因素，第一类和第二类基本不考虑了。

心律失常型需要给予患者完善动态心电图的检查，目前不能排除。

器质性心血管疾病性也有很大的嫌疑，毕竟患者主因胸闷、憋喘来院，要想排除只能择期行冠状动脉造影或者冠状动脉CTA的检查。

其次是脑血管性晕厥，患者既无言语功能障碍，也无肢体活动障碍，不太支持。

再就是心肺疾患所致的晕厥，虽然患者胸部CT仅有肺中叶的少许炎症，但是患者肺血管如果有问题也会出现晕厥。

仔细分析该例患者，我们还可以看到以下几个疑点：

1.无明显诱因出现胸闷、憋喘、活动耐力下降。

2.不能解释的D-二聚体增高和血氧饱和度的降低。

为了解释这两个化验结果的疑问点，我先给患者抽取了血气分析，很快血气分析结果回报了，提示：氧分压 61mmHg，乳酸 2.2mmol/L，余结果正常。

患者确实存在低氧血症，结合患者D-二聚体增高，那确实有肺栓塞的可能了，当然患者心律、呼吸频率的增快也能解释了。

然而，患者肺血栓总得有来源吧，双下肢静脉有没有静脉血栓呢？还能不能找到其它证据呢？

我又立即给患者预约了床旁心脏彩超和双下肢深浅静脉的彩超，彩超室的同事也非常给力，随叫随到，立马就推着彩超机子过来了。

心脏彩超提示：轻度肺动脉高压，三尖瓣轻中度反流。

双下肢静脉彩超提示：左小腿深静脉血栓形成。

一切的证据基本上都已经指向了肺血栓栓塞症，剩下只需要完善肺动脉CTA的检查了，考虑患者病情尚不稳定，给患者预约了明日的肺动脉CTA......

这一夜真是难熬，既担心患者病情继续加重，又担心自己的猜测不对，医生有的时候可能比患者更着急想知道发病的原因。

焦急的等到第二天，我也如愿的等到了患者检查结果，肺动脉CTA显示多发的肺动脉栓塞。

我反复反思自己在诊断的过程中遗漏的提示点。其实，事实很多时候就隐藏在蛛丝马迹之中，我又仔细的翻看了下心电图，其实心电图已经表现出了SI、QIII、TIII，而且胸前导联V1、V2、V3，T波倒置，已经提示了右室压力负荷增加，由于心电图知识匮乏，没有第一时间甄别，甚是惭愧。

患者的诊断已经明确了剩下的就是如何治疗了，《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015版）》中关于肺栓塞的治疗最主要的还是根据危险的分层，然后根据危险分层选择不同的治疗方案。

危险分层通过肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本（sPESI）的评分标准评判，患者如果休克或者低血压就是高危，直接选择再灌注治疗；如果影响到右心功能，就会在心脏彩超出现右心功能不全或者出现心肌损伤，属于中高危患者，则需要抗凝、监测、补救性再灌注治疗；中低危和低危患者则需要抗凝治疗即可。

该患者既没有低血压休克，也没有右心功能不全和心肌损伤的表现，从危险分层来看，属于中低危分级，只需要抗凝治疗。

患者继续住院一天，但是心态有些焦急，然后转上级医院继续治疗了，后来我又电话随访患者家属，患者于上级医院行导管内溶栓和下肢静脉滤网的植入手术，后来恢复良好

小结

这个病例，我后来反复思考了很久，如果一开始我们就能够重视到患者D-二聚体升高的问题，并仔细寻找指标异常的原因，可能在住院期间就不会发生晕厥。

肺栓塞的患者因为晕厥前来就诊的病例，我们临床上碰到的还是比较多的。

高危肺栓塞患者因为低血压的原因会出现大脑供血不足，从而出现晕厥；中低危的肺栓塞患者由于肺换气功能的下降，导致低氧血症的发生，从而引起大脑供氧不足，导致了晕厥的发生。所以，如患者因晕厥来就诊，希望大家能在大脑里闪过肺栓塞这个疾病。@论坛助手