不做外行医师，脑卒中需不需要评定肌力？

脑卒中的运动功能障碍主要原因是脑组织损伤后引发的肌张力异常、运动模式的异常、运动控制的障碍。对于这的解释最著名的就是Brunnstrom偏瘫恢复六阶段理论。卒中患者的运动功能障碍是属于中枢性瘫痪，与下运动神经元损伤所致的周围性瘫痪（该瘫痪的恢复过程就是肌力不断改善的量变过程）的恢复过程不同，其恢复是一种肌张力和运动模式不断演变的质变过程。单纯肌力的改善并不一定伴有相应的功能活动改善，因此卒中患者的运动评定不宜采用肌力评价法。

徒手肌力评定(manual muscle testing，MMT）是指评定者借助重力或徒手施加的外在阻力而让受试者主动运动来评定其肌肉或肌群的最大收缩力量的方法。施行 MMT 时，按要求应让受试者采取标准受试体位（避免相应关节的随意活动，减少协同肌、拮抗肌等的干扰），对受试肌肉做标准的测试动作，观察该肌肉完成受试动作的能力，必要时由评定者用手施加阻力或助力，判断该肌肉的收缩力量，并将测定肌肉的力量分为 0、1、2、3、 4、5 级。

我们看看教科书上对徒手肌力检查的一般原则介绍：①大脑支配的是运动模式，而不是一块或一组肌肉的收缩，因此MMT是测试相关的主动肌和协同肌共同完成指定运动时所产生的最大力量：②学习MMT,须具备一定的解剖、生理知识，包括肌肉的起止点、作用、肌纤维的走向和关节运动的方向、角度，以及可能出现的代偿等，只有具备扎实的基础知识，才能熟练掌握此项检查技术：③MMT测试的是某块肌肉或某组肌群的随意收缩能力。中枢神经系统损伤后，因上运动神经元损伤导致肌痉挛及异常运动模式，无法完成分离运动，故MT不适用于中枢神经系统损伤后还未出现分离动作的患者。

多数书上都写的是“肌肉收缩的最大力量”，其实漏掉了一个极端重要的概念：应该是“肌肉随意收缩的最大力量”！不能随意收缩，根本没有意义！ 由于脑中风患者单关节运动能力较差,肌力评定时要求的体位不易控制,即使测得了肌力值,有否临床意义？

综上所诉，一般来说，在肌张力比较高的情况下，患者无法随意控制自己的运动，这个时候进行MMT确实没有实际意义，但是，这并不是说患者肌力就没有意义了。事实上，这时候患者的肌力往往还是降低的。不能完成功能性动作，不仅仅因为肌张力高，也因为肌力不够，只不过肌张力高表现明显罢了。一旦当肌张力开始降低时，比如Brunnstrom4期、5期的时候，当然就应该考虑肌力评定了，因为这时候肌力可能就是主要因素了。 而且，徒手肌力评定明确规定若为上运动神经元疾病（如脑瘫、继发于脑血管意外的偏瘫等）引起的肌力变化时，除非完全弛缓阶段或肌肉功能已恢复至自主随意收缩，否则不宜采用徒手肌力评定方法。中风所致的偏瘫,功能恢复是一个量变到质变的过程,康复评定主要以运动模式为主,而不是强调肌力的评定。 

所以，当卒中患者的运动功能恢复到出现自主随意收缩（分离运动）时，可以评估肌力来了解肌肉的功能状态。比如当卒中患者的分期在BrunnstromV期或VI时，我们常常用MMT评估患者的上下肢肌力以及用握力器捏力器评估肌力。其次，我们要充分了解肌力评定评估的是患者的最大随意收缩力量。而卒中患者常常因为存在着联合反应、共同运动、肌肉痉挛等而无法随意控制自己的肌肉收缩，这个时候如果评估肌力，结果是不准确的。比如一个卒中患者上肢因为共同运动和增高的屈肌张力而成功抵抗治疗师施加的伸肘力量，你能说他的屈肘肌力为5级正常吗？

@丁香神经频道