侧颅底进修日志18：岩部胆脂瘤术后复发
患者性别：男
患者年龄：67
主诉：右耳胆脂瘤术后21年伴头痛2月
简要病史：患者自诉2002年因右耳听力下降在XXX中心人民医院行右耳胆脂瘤切除术，术后听力无明显提高，轻度面瘫，无流脓。一直未行定期复查。2021年因右耳再次流脓，就诊于XXX第一附属医院，诊断右侧岩部胆脂瘤，并行“右侧颞骨全切术+面神经粘连松解术”，术后面部全瘫，术后2月右耳再次流脓，耳后瘘管形成，予以抗炎、局部换药治疗后缓解。2年来右耳间断性流脓，对症治疗后可暂时缓解。2023年3月出现右侧头痛，耳道流脓加重，无发烧、昏迷、恶心、呕吐等，在XXX中心人民医院就诊，完善相关检查后诊断“1.脑脓肿2.右侧中耳胆脂瘤术后”，予以亚胺培南抗炎治疗1个月，头痛有所缓解。为进一步诊治来我院，门诊“1.颞骨全切术后并感染、耳后瘘管（右）2.周围性面瘫（右）”收住我科。患者目前精神状态良好，体力情况良好，食欲食量适中，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。为进一步检查及治疗入院。
既往史：2002年行右耳胆脂瘤切除术，2021年行右侧颞骨全切术+面神经粘连松解术，2022年行肺癌根治术，术后规律放化疗。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认其他手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于XXX市，久居于原籍，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。
体格检查：双耳廓无畸形，右侧外耳道可见脂肪，脓性分泌物，右侧耳后皮肤瘘管，未见分泌物流出。左耳鼓膜完整，标志清楚；左侧乳突区无红肿，无压痛。音叉检查Ｃ256：ＷＴ偏左；ＲＴ：L（+），R（-）。右侧鼻唇沟变浅、额纹消失，闭目露白5mm，鼓腮漏气、示齿不对称。双侧咽腭弓对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常。声带运动、闭合可，无吞咽困难。右侧斜方肌、胸锁乳突肌有萎缩，双侧转头、耸肩对称不对称，舌肌无萎缩及震颤，伸舌无偏斜。
辅助检查：
(2023-06-02 11:09，本院)磁共振(颅脑)：1、右侧颞骨全切除术后改变，术区及相邻右侧斜坡、颞肌、咬肌、翼内外肌异常信号，考虑炎性肉芽肿性病变可能，请结合临床随诊复查；2、右侧小脑半球异常信号，考虑炎性病变可能；3、脑内散在缺血灶，软化灶形成；4、双侧蝶窦炎。
(2023-05-30 20:18，本院)ＣＴ(胸部)：两肺下叶间质性改变可能，请对比前片确诊并关注。右肺叶部分切除术后改变，两肺多发索条，请结合临床诊治情况定夺。
(2023-05-29 16:07，本院)ＣＴ颅脑：1、右侧颞骨全切除术后改变，术区见气体密度影，瘘管形成可能；术区多发软组织影，不完全除外炎性改变可能。2、左侧颞骨CT平扫未见明显异常。
临床诊断：
1.颞骨全切除术后合并瘘管感染（右）2.周围性面瘫（右）
治疗经过：
右侧颞部肿物切除术，外耳道封闭，腹部脂肪取出术腔填塞术
沿耳后发迹后1.0cm作一弧形切口，将耳后瘘管皮肤切除。切口下端乳突尖，将肌骨膜瓣向后分离暴露既往乳突腔，耳廓向前牵拉，分离外耳道内皮瓣，封闭外耳道口。以电钻磨除残余乳突皮质、乳突尖骨质，轮廓化乙状窦，中颅窝脑膜。可见颞骨内瘢痕组织增生，切除后可见残留的脂肪组织，小心清理，面神经结构尚在，予以保留，向后颅窝探查，可见一个脓腔，内侧为脓苔组织，取少许送术中冰冻，(2023-06-05 16:24，本院)行病理(冰冻)检查提示：：(右侧颞骨肿物)镜下见增生的纤维组织伴急、慢性炎细胞浸润及片状坏死，未见明确恶性成分。小心清理后颅窝脓腔，防止脑脊液漏、防止损伤颅内血管等。进一步向岩尖探查，无骨质结构，为坏死、感染的脂肪组织，颈内动脉完好，注意保护，最深部与蝶窦相通，彻底清理病变组织后，取颞肌筋膜将岩尖与蝶窦相隔，再填塞颞肌于岩尖。取腹部脂肪填塞颞部术腔，缝合封闭耳道口。逐层缝合耳后切口。
讨论：
是否应该补充诊断“小脑脓肿”？
