从卡特夫人离世看安宁疗护发展

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文章最后：

“即便是处在生命末期的患者，家属也基本上都要求进行抢救，“永不放弃”成为生命末期患者治疗的主旋律。”

这种情况，还是概念转换问题，

但本文另一句话是较新的观念：”只有在做好症状控制和舒适照护的前提下，人文关怀才能发挥作用。“

通俗解读：“症状控制和舒适照护”-是需要医药护专业技术含量的。

前期，一个邻居，因肿瘤疼痛，每天白天黑夜，尤其是深更半夜，因疼痛呼叫，如杀猪般喊叫到天亮，悽惨的喊叫声震天响，传遍半片天，连续几天几夜，这样情景，家人的理念，就成问题。文章上述这句话很在理，

只有把”疼痛症状控制人文关怀才能发挥作用。

北医三院（ICU）副主任医师薄世宁讲座。非常感人，本人引用在2023《过新年，话新冠》课件【1】，标题-2：为病患找回尊严：

癌症晚期病人最怕的不是死亡，而是疼痛，疼痛的折磨比死亡都可怕。有的病人痛不欲生，甚至抑郁自杀。这个时候，不止疼，再多的安慰都不能让病人挽回尊严。”

2023-12-15，20：15，收录，辛老师

文献

【1】我眼中的医学终极价值

我眼中的医学终极价值

从卡特夫人离世看安宁疗护发展

健康报，2023年12月6日（5）

南京雨花和怡韩府山安宁疗护中心主任医师 纪光伟

最近，美国前第一夫人罗莎琳·卡特去世，此前，卡特夫人接受了居家安宁疗护服务。今年2月，与癌症抗争近8年的美国前总统卡特，也在家中接受了安宁疗护服务。这一系列事件再次引发了人们对安宁疗护的关注。

1，他们为何选择安宁疗护

在我国，很多人都知道安乐死和临终关怀，但知道安宁疗护的人并不多。安宁疗护是为疾病终末期患者提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，通过控制其痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详并有尊严离世。

安宁疗护一般是在机构进行，而居家安宁疗护是在家中进行的安宁疗护。家是温馨和舒适的，是生命末期患者向往的地方，但家中的医疗条件是有限的，对照护者的要求更高。

媒体报道显示，卡特夫人接受安宁疗护服务3天后去世，这是不是意味着安宁疗护就是死亡的前一站？其实，进入安宁疗护的患者大多数是会发生死亡的，但也有一些是可逆转的。安宁疗护不是放弃治疗，而是放弃“治愈性治疗”，更积极地控制症状，其实这也是一种积极治疗，只不过是“战场”和目的不同。

按道理说，作为美国前总统，卡特夫妇无论从经济上，还是从技术上，都会得到较为理想的医疗照护，但他们为什么要选择安宁疗护呢？笔者认为，卡特夫妇选择安宁疗护，是源于他们接受安宁缓和医疗理念，追求更高质量的生活。

2，我国安宁疗护发展现状

安宁疗护在我国的发展源头要追溯到20世纪80年代。1988年，天津医学院（现天津医科大学）成立了临终关怀研究中心，引进了临终关怀理念。

2017年，国家卫生计生委在《医疗机构管理条例》中增设“安宁疗护中心”的条款，出台了相关标准、管理规范，并发布相关实践指南，同时，还于当年在全国开展安宁疗护试点工作。此后，第二批、第三批安宁疗护试点工作分别于2019年5月、2023年7月启动。截至目前，国家级安宁疗护试点已覆盖185个市（区），标志着我国的安宁疗护已经全面铺开。

《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，到2022年末，我国设有临终关怀（安宁疗护）科的医疗卫生机构4259个；两证齐全（指具备医疗机构执业许可或备案，并进行养老机构备案）的医养结合机构6986家。

近年来，我国的安宁疗护工作取得了长足进步，通过相关政策支撑和广大从业人员的努力，全国已初步形成了安宁疗护服务网络，探索出了适合中国国情的安宁疗护发展之路。但在成绩的背后，我们也应该看到，我国的安宁疗护事业仍然存在着一些不足之处。

安宁疗护难在医疗机构开展。从目前安宁疗护工作开展的情况看，三级医院工作的重点是抢救疑难危重症患者，这是可以理解的，正所谓“好钢用在刀刃上”。社区卫生服务中心等一级医疗机构，救治及人员能力水平无法和大型医院相比，在患者出现症状时无法很好地控制，这也限制了其开展安宁疗护工作。

为了解决这一问题，各地探索打造上下联动的安宁疗护服务模式，即三级医院将患者下转到社区医疗机构，并派专家定期到社区进行指导。

这一模式似乎解决了安宁疗护开展的难题，但在实际运作中也发现一些问题。

第一，一些三级医院并没有开展安宁疗护工作，医生缺少对类似患者的观察，难积累相关治疗经验。

第二，社区医务人员从事安宁疗护的动力相对不足。

第三，患者的病情多变，绝不是医生通过一次查房就可以解决问题的，一定要经过长时间观察和多次医患沟通，在下级医院能力不足的情况下，上级医院的专家能否承担起这一任务，仍是值得探讨的问题。

医务人员积极性不高。笔者多次在学术会议上进行观察后发现，参加各类安宁疗护培训的人员大多数是护士。大部分医生更接受传统的医疗模式，认为只有努力按照治疗原则治愈疾病，才是医生应尽的职责，这样的治疗才有成就感。与此同时，患者生命末期的痛苦，自然会影响到从业人员的心理状态，除了需要他们内心世界足够强大，还要有充分的自我调节能力。长期从事这样的工作，会给从业者带来巨大的身心压力。

安宁疗护进医保步履缓慢。这一问题业内人士呼吁已久，但落实起来尤为困难。尽管一些地方采取了安宁疗护按日付费的支付办法，但并没有得到广泛认可，特别是百姓还没有完全接受安宁疗护的理念，更不愿意为此买单。同时，安宁疗护支付标准不高，许多地方是按每日200~400元的标准支付，难以调动机构和人员的积极性。

安宁疗护更偏向人文关怀。人文关怀是安宁疗护的一个重要内容，但是过度地渲染人文，而不重视或者不进行症状控制和舒适照护，这样的观点会影响安宁疗护的健康发展。安宁疗护的症状控制和舒适照护是“雪中送炭”，而人文关怀是“锦上添花”，只有在做好症状控制和舒适照护的前提下，人文关怀才能发挥作用。

3，安宁疗护亟待更多支持

2022年，我国的死亡人数超过1000万人。有资料显示，能够享受到安宁疗护服务的人仅占0.3%。我们必须下功夫练内功，切实践行安宁缓和医疗的理念。

第一，加大支持力度。要让管理者认识到开展安宁疗护是利国利民的重要事情，并且要让政策具有可操作性。通过多途径想办法，解决安宁疗护的发展问题。结合国内外经验，除了政府的支持外，或可整合医疗保险、商业保险和慈善基金等资源，多方筹措，齐抓共管，以解现实之困。

第二，引导医疗机构开展安宁疗护工作。前面已经提到三级医院开展安宁疗护工作的必要性。三级医院不能只“引”不“领”，可以做得不多，但不能不做，这样才能更好地指导下级医院开展安宁疗护工作。另外，从国外的经验看，社区应该成为安宁疗护的“主力军”。改变目前的工资结构和财政支出方式，变“旱涝保收”为“多劳多得”，是调动基层卫生机构积极性的有效方法。

第三，完善学科建设，激励医生参与安宁疗护工作。要完善学科建设，让医生的职称评定和晋升得到保证，医生才有归属感。同时，需要给予医务人员合理的收入，从而激励他们积极参与到安宁疗护工作中来。

第四，积极引导正确的安宁疗护方向。安宁疗护工作可综合为症状控制、舒适照护和人文关怀三方面，三者缺一不可。其中，症状控制和舒适照护是基础，是亟待解决的问题，如果不处理好这两个问题，任何人文关怀都是无效的。同理，如果做好了症状控制和舒适照护，再进行人文关怀，可以起到事半功倍的效果。

第五，将安宁疗护列入医学继续教育培训中。“只要还有百分之一的希望，就要尽百分之百的努力”，这样的医疗理念深入人心，一直指导着我们的临床工作。尽管这样的理念在大多数时候是正确的，但对于生命末期的患者而言就未必妥当了。医生的治疗意见，往往会影响甚至决定患者的最后走向。将安宁疗护列入更多层次的医学教育中，特别是医学继续教育中，让更多的医生了解、认同并实践安宁疗护，是很有必要的。

第六，为公众普及死亡教育，树立正确的生死观。笔者在临床实践中发现，我国民众普遍是不接受死亡的。笔者在前一段时间做的关于预立照护计划（ACP）的调查中发现，绝大多数人都是避谈生死，大家的意见都是“过好当下，不想明天”。即便是处在生命末期的患者，家属也基本上都要求进行抢救，“永不放弃”成为生命末期患者治疗的主旋律。

总之，我们坚信，虽然安宁疗护之路是曲折的，但其前途一定是光明的，希望能够得到社会各界的重视和大力支持，帮助百姓提高生命质量，让人生最后一段旅程更有尊严。