腹膜透析可能会踩的坑，你的患者都避开了吗？

腹膜炎是腹膜透析病患者发病和死亡的重要原因。它可以导致死亡，并使慢性肾脏患者转向到血液透析。很多患者对于这类感染的认识，停留在皮肤接触感染。但是这几个病例，绝对让人意想不到，但是又在情理之中[1]。

三个腹膜透析感染患者，各有特点

病例一 不遵循无菌技术，腹透患者紧急入院

一名51岁男性患者到透析中心就诊，主诉水样腹泻、发热、呼吸困难和乏力两周。患者自诉目前正在进行腹膜透析，患者也坦言，在此过程中他没有严格遵循无菌技术。

患者浑浊的腹膜透析液中存在大量白细胞，其中中性粒细胞占比82%。于是，接诊医生经验性给患者腹腔注射了庆大霉素和万古霉素。

由于全身无力，他被要求住院治疗。住院期间，患者出现了心动过速和发热等不适。相关辅助检查：腹部CT显示肝脓肿；血培养结果显示：干酪乳杆菌、链球菌、粪肠球菌和表皮葡萄球菌；腹膜透析液培养结果则显示：粪肠球菌和大肠杆菌。

于是，主管医生停用上述治疗，予患者静脉注射美罗培南，以控制多微生物感染导致的菌血症。

此外，针对患者肝脓肿的情况，进行了穿刺引流术，术后对脓液进行培养，发现了乳酸杆菌、链球菌和大肠杆菌。患者对美罗培兰反应较好，故出院后，患者又接受了6周的美罗培南静脉注射治疗。

在他出院六周并完成使用抗生素后，患者再次出现腹膜炎。他的腹膜透析液中再次培养出了粪肠杆菌，但影像学检查显示未存在脓肿。于是，他再次接受了静脉注射美罗培南治疗，3周后患者临床症状改善，腹膜炎未再复发。

病例二 毛孩子贪玩污染腹透液，铲屎官无奈进院

一名57岁的男性因发热、腹痛和腹膜透析液混浊而就诊。在肾内科，医生经验性地给于其抗感染治疗。他的腹膜透析液存在大量白细胞，其中中性粒细胞占比76%。对其腹膜透析液进行培养，结果显示多杀性巴氏杆菌阳性。于是，患者接受了为期3周的腹腔内注射万古霉素治疗。

多杀性巴氏杆菌主要存在于猫、狗和其他家畜或野生动物的口腔、鼻咽和上呼吸道中[2]。尽管病情得到了控制，但患者感染的这个病原体属实少见，因此，引起了接诊医生的兴趣。

经过医生进一步的询问，患者坦言自己最近收养了一只猫，毛孩子性格比较好动，也比较黏人。医生心里想，果然如此。

然而，几个月后，患者再次出现腹膜炎，这次调整了抗感染方案，患者口服左氧氟沙星治疗了3周后出院。

经过第二次腹膜炎发作事件后，患者未再出现腹膜炎复发，经过询问得知，他妥善地安排好了自己的宠物，并在生活中尽量避免与宠物的直接接触。

病例三 反复腹膜炎发作，环境是重要因素

一名42岁的建筑工人因不同的微生物感染，多次发生腹膜炎。前两次，腹膜炎发生在开始腹膜透析后不久。刚开始，患者及医生都以为是因为没有遵循无菌原则，但是患者接下来的病情发展让人不得不重视。

几个月后，患者因金黄色葡萄球菌感染出现了腹膜炎，腹腔内注射万古霉素后，顺利出院。

不到半年后，患者因奇异变形杆菌感染引发了腹膜炎。他在口服环丙沙星后临床症状有所改善

又过了不到一个月，患者因剧烈腹痛和腹透液浑浊再次入院。完善相关辅助检查，发现腹透液重存在大量白细胞，中性粒细胞占比93%。他接受了经验性腹腔内注射抗生素。培养结果显示：脑膜炎败血伊丽莎白菌和粪肠杆菌。

住院在第三周，他的腹透液中又出现了另一种新生物：睾丸酮丛毛单胞菌；一周后，又培养出了脱氮无色杆菌，于是患者接受了头孢吡肟治疗。尽管抗生素对这两种生物都敏感，但令人难受的是，患者似乎出现了皮肤过敏。

于是，主管医生为其更换了亚胺培南。在使用亚胺培南期间，他再次出现了皮肤过敏。住院期间，患者又接受了头孢噻肟、万古霉素抗感染治疗，4周后出院。

医生决定暂停抗生素使用，避免造成不良影响。建议患者如果再次出现腹膜炎，可改变透析方式。

此前，患者一直拒绝血液透析。几周后患者再次因感染来院，这一次，他接受了庆大霉素抗感染治疗，拔除了腹膜透析导管，并开始维持性血液透析。

经过调查后发现，患者的工地的旁边存在一个水族馆，患者所处的环境，可能与患者反复出现腹膜感染有关

引人思考，腹透患者为何容易出现感染？

通过以上病例，腹透患者由于长期使用腹透管，主要存在以下几个方面的原因，使其容易发生感染：

1. 腹膜破裂和感染风险：腹透需要通过导管将液体引入腹腔，若导管未正确操作或维护不当，容易导致腹膜破裂或穿孔，进而引起感染。

2. 污染导管：由于腹透导管每天需要使用，容易引入细菌或真菌导致感染，主要包括两个方面。一方面为人为因素，如病例一患者，就是因为不注意无菌操作，继而导致了感染；另一方面为环境因素，如病例二中存在与动物共同生活的情况，病例三患者工作的地点中存在复杂的菌群，都可能道中导管污染，继而引发感染。

3. 导管滑胀：腹透导管滑胀可以导致导管周围出血或微生物污染，从而增加感染的风险。

4. 导管口皮肤炎症：长期使用腹透导管容易导致导管口周围的皮肤炎症，使周围皮肤变得脆弱，更容易受到感染

5. 其他基础疾病：一些腹透患者由于患有糖尿病、免疫抑制疾病、肾功能衰竭等其他基础疾病，免疫系统可能受到损害，因此容易发生感染。

腹膜透析患者出现感染后如何治疗？

腹透患者感染后，治疗主要包括几个方面[3]

1. 抗生素治疗：根据感染的严重程度和病原菌的敏感性测试结果，选择合适的抗生素进行治疗。抗生素可以口服或通过腹透透析液输送到腹腔。

第一代头孢菌素类药物如头孢唑林和头孢噻肟，可用于治疗轻度和中度感染。喹诺酮类药物，如环丙沙星和氧氟沙星等，可用于治疗深部腹膜炎或经常复发的感染。

具体的抗生素选择应根据病原菌的敏感性测试结果来确定，因此在治疗过程中应有医生的指导。抗生素的剂量和疗程也应根据患者的具体情况和感染的严重程度进行调整。

2. 导管管理和更换：如果感染导致的腹膜炎较重或反复发作，可能需要更换腹透导管，以去除感染源并防止再次感染。

3. 手术治疗：在一些情况下，如腹膜破裂、腹膜脓肿或腹膜穿孔，可能需要进行手术治疗，以清除感染和修复损伤的组织。

4. 对症治疗：包括止痛、退热、补充营养等，以帮助患者恢复。

治疗腹透相关腹膜炎的具体方法和药物选择需要根据患者的具体情况、感染的严重程度和病原菌的药物敏感性来确定，因此应该在医生的指导下进行治疗。

同时，预防腹透相关感染也非常重要，包括定期更换导管、保持导管清洁和消毒、加强患者自我卫生习惯等。

腹透什么情况下需要转成血液透析。

腹透相关性腹膜炎如果反复发作或治疗无效，或者伴有严重的合并症，可能需要考虑转换为血液透析。如病例三中的患者，既往拒绝血液透析，但最后因效果不佳，最终只能转为血液透析。

1. 难以控制的感染：如果腹透相关性腹膜炎反复发作或治疗无效，可能需要考虑转换为血液透析，以减少感染的风险。

2. 腹腔粘连或腹腔疾病：如果患者腹腔内存在粘连或有其他腹腔疾病，可能影响腹透的有效性和安全性，因此可能需要转换为血液透析。

3. 腹透治疗效果不佳：对于某些特定病因引起的尿毒症，腹透可能不够有效，例如重度心力衰竭或肝功能衰竭等情况，此时可能需要转换为血液透析。

4. 特殊需求和个人选择：有些患者可能由于生活方式、工作需求或心理因素等原因，更倾向于血液透析治疗而不是腹透，此时可以考虑转换为血

氨基糖苷类药物，如庆大霉素和阿米卡星，常用于治疗严重感染或耐药菌引起的感染。

青霉素类药物，如苯唑西林和氧苄西林，可用于治疗对青霉素敏感的细菌感染。

强力霉素类药物，如万古霉素和利奈唑胺，可用于治疗耐药菌引起的感染。