病例合并症较多的老年女性胸闷一例

76岁女性，主诉：胸闷、气短18年，再发1周。

现病史：患者近18年来常于日常活动、情绪激动时出现胸闷、气短，伴乏力、心慌，无胸痛、黑朦、窒息感、濒死感及放射痛。曾在多次当地医院就诊，测血压、血糖"较高"，心电图：窦性心律、缺血型心电图。以"冠心病、高血压病、糖尿病、糖尿病性周围神经病变"等为诊断给予"降糖药、氨氯地平片、阿司匹林"等药（具体剂量不详）治疗，症状仍间断发作。2019年8月份病人上述症状明显加重，来我院查冠脉造影为"多支病变"，给予 PCI 治疗，院外坚持口服"倍林达、阿司匹林、他汀"等药，病情时轻时重。近1周来病人于日常活动时再次出现上述症状，伴头痛、头量、心慌、气喘，每次发作持续十余分钟，测血压波动于180/100mmHg，自行口服"麝香保心丸、氨氯地平"等药后症状缓解不明显。遂于今日再次来诊，门诊以"冠心病"收入我科。本次发病来，神志清，精神差，饮食、食欲尚可，睡眠差，近年来体重增加约1.3g，大小便正常。

既往"脑腔隙性梗塞"病史14年，遗留左下肢行动不便。"高脂血症"病史9年余。"慢性胃炎"病史3年。

既往史：既往"肋骨结核"病史30余年，已治愈。否认"肝炎"等传染病史，无外伤、手术、输血史，有"红霉素"过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无毒物、放射性物质及传染病人接触史。生活规律，否认冶游史，无烟、酒嗜好。

月经婚育史：13岁4~6天/20~30天，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。丈夫患"高血压病、脑梗死、冠心病"，夫妻感情和睦。1子2女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，2兄1妹均体健，家族中无传染病及遗传病史。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：79次／分，呼吸：20次／分，血压：132/61mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步行入科，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧约1cm，心浊音界无扩大，心率79次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次／分。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿，双侧跟膝腱反射正常存在，巴彬斯基征阴性。

辅助检查

我院门诊心电图：窦性心律， ST - T 改变。新型冠状病毒 ORF -1ab基因阴性，新型冠状病毒 N 基因阴性。

入院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛、冠状动脉支架置入术后状态2、高血压病 III 级（极高危）3、2型糖尿病4、脑梗死5、高脂血症6、慢性胃炎。

诊疗经过：化验促甲状腺素0.8748uIU/m1、肌酐56.0umo1/L、钾4.80mmo1/L、甘油三酯2.67mmol/ L ↑、低密度胆固醇1.83mmol/ L 、葡萄糖7.41mmo1/1↑、糖化血红蛋白比值7.3%↑、甲胎蛋白1.17ng/m1、癌胚抗原1.00ng/ mL 、 AA 抑制率36.1％及尿糖3+。心电图：窦性心律及过缓，频发房性早搏， ST - T 改变。头颅 CT :1、左侧基底节区、双侧侧脑室、左侧额叶多发腔隙性脑梗塞；2、双侧侧脑室周围脑白质脱髓鞘。心脏超声：左房增大，主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全，主动脉瓣上流速增快，左室舒张功能减低。

出院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛、房性早搏、冠状动脉支架置入术后状态2、高血压病 III 级（极高危）3、2型糖尿病4、脑梗死5、高脂血症6、慢性胃炎。

出院情况：病人目前症状好转，要求出院休养。请示*主任后同意其出院。

出院医嘱：1、低盐低脂糖尿病饮食，适量运动锻炼，避免情绪激动，2、坚持服药：阿卡波糖片50mg、盐酸二甲双那片0.25g、木丹颗粒7g、芪参益气滴丸0.52g3／日；达格列净片10mg、瑞舒伐他汀钙片10mg、硫酸氢氯吡格雷片75mg、美托洛尔缓释片23.75mg1／日；沙库巴曲缬沙坦钠片0.1g2／日，3、1月后复查，不适随诊。