病例【病例讨论】长效基础胰岛素血糖控制不佳，如何转换治疗方案？

例 1 男，47 岁。主因发现血糖增高 18 年，四肢麻木疼痛 2 年，加重 1 周入院。患者 18 年前因多尿、口渴伴血糖明 显增高确诊为 T2DM，最初口服二甲双胍、阿卡波糖等降糖 药治疗，5 年前因血糖控制不佳开始使用胰岛素联合口服降糖药治疗。就诊时的降糖方案为甘精胰岛素睡前 22 U 皮下注射，间断联合口服降糖药，自测空腹血糖为 18 mmol/L。 2 年前开始逐渐出现双下肢感觉异常，未重视及诊治，近 1 周症状逐渐加重，四肢麻木、刺痛等症状明显，双侧对称。 患者无间歇性跛行，无明显泡沫尿，无明显视力改变，进食、睡眠尚可，二便正常。体重无明显改变。患者否认高血压及冠心病史，家族中多个成员患 T2DM。无吸烟、饮酒史，无输血史，无药物过敏史，按计划接种疫苗，无手术及外伤史。 26 岁结婚，配偶体健，育有 1 女体健。

体格检查 : 体温 36 °C ，脉搏 77 次/min，血压 138/80 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，腰围 93 cm，体重指数 (body mass index，BMI)25 kg/m²。神志清，精神状态可，浅表淋巴结不肿大。触诊甲状腺轻度肿大。心肺及腹部查体无 异常，双下肢胫前可见散在色素沉积，无明显指压痕，无明显肌肉萎缩，双足背动脉搏动减弱，痛温觉减弱，膝、踝反射减弱。

实验室及辅助检查 : 糖化血红蛋白 (glycated hemoglobin A1c，HbA1c)10.6%。 

口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test，OGTT) 显示，空腹血糖 12 mmol/L，糖负荷后 2 h 血糖 15.58 mmol/L。

胰岛功能测定: 空腹胰岛素 13.73 μU/L，空腹 C 肽 4.32 ng/ml，糖负荷后 2 h 胰岛素 19.42 mU/L，糖负荷后 2 h C 肽 4.77 ng/ml。常规检查: 尿糖 3+，尿蛋白阴性，尿微量白蛋白/肌酐比值 3.95 mg/mmo(l 参考值 0～ 2.5 mg / mmol ) 。 甘油三酯 ( triglyceride ，TG ) 6.31 mmol/L ，血清总胆固醇 (total cholesterol，TC)4.86 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.65 mmol/L，血尿酸 476 μmol/L(参考值 208～ 428 μmol/L)，维生素 D 18.09 ng/ml，骨钙素 7.71 ng/m(l 参考值 14～42 ng/ml)。血常规、肝肾功能、离子及凝血指标均无异常，甲状腺功能及抗体无异常。甲状腺彩色超声提示甲状腺结节 (TIRAD III); 腹部超声提示脂肪肝及胆囊结石; 颈部及双下肢超声均提示动脉斑块形成; 肌电图提示多支神经传导速度减慢。眼底、心电图及胸部 CT 未见明显异常。 诊断为 T2DM，糖尿病周围神经病变，周围血管病，双下肢动脉粥样硬化，高甘油三酯血症，高尿酸血症，维生素 D 缺乏病，甲状腺 III 类结节，脂肪肝，胆囊结石，糖尿病肾脏病 III 期。

该患者为中年男性，已明确诊断为 T2DM，病史长，合并慢性并发症，胰岛功能差，尤其是餐时峰值消失，使用长效胰岛素联合口服降糖药血糖不能得到良好控制，全天血糖 及 HbA1c 均明显增高。

基于上述病例，在临床中，如果遇到此类患者，您会如何优化治疗方案呢？