病例脑出血不是不能抗凝吗,

妊期颅内静脉窦血栓伴出血性梗死娠

病史摘要

患者，女性，26岁，妊娠13周，因头痛伴左侧肢体无力30小时，加重伴肢体抽搐、意识障碍20小时入院，既往曾有血栓病史。

症状特征

左侧肢体力弱，伴恶心，未呕吐。

诊断方法

急诊行MR检查示"上矢状窦前1/3静脉窦显示不清"。

治疗方法

经多学科会诊评估后家属决定终止妊娠，考虑患者病情逐步加重，进一步行CT检查明确诊断，然后由介入科行再通治疗，并成功开通。术后10小时因脑水肿加重、中线移位明显伴脑疝行右额颞顶开颅去骨瓣减压术，手术顺利。

临床转归

经过21天治疗，待患者病情平稳后，在全麻下行剖宫取胎术。经过4个月康复治疗，患者返回我科行颅骨修补术，术后患者恢复良好，语言功能基本正常，四肢活动不受限。

颅内静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，使血液回流受阻或脑脊液循环障碍的一类脑血管病[1]。CVT以颅内高压和局灶性脑损害为特征，严重者会导致死亡，而产褥期女性CVT发病率可达10/10万，约占所有CVT的5%~20%[2]，因此本病在围产期女性中更值得重视[3]。在这里，我们报告一例妊娠期颅内静脉窦血栓伴出血性梗死病例的救治过程。旨在提高对本病的认识，探讨本病的诊断及治疗方案。

一、一般资料

患者为26岁妊娠期女性，因头痛、左侧肢体无力30小时，加重伴肢体抽搐、意识障碍20小时入院治疗。

患者于30小时前无明显诱因出现头痛伴左侧肢体无力，头痛部位及性质描述不清，左侧肢体肌力稍弱，左上肢能抬举过肩，左下肢能独自行走，伴恶心，未呕吐，无心悸、胸闷、喘息，无头晕、复视，无言语不清及吞咽呛咳，无肢体抽搐及意识障碍，未治疗，症状持续存在，左侧肢体无力逐渐加重。25小时前左侧肢体无力加重至不能独自行走，需人搀扶，于外院给予治疗，症状无好转。20小时前左侧肢体无力进一步加重，不能自主活动，随后患者出现意识不清、四肢抽搐，双上肢屈曲、双下肢伸直、双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫，给予地西泮及甘露醇治疗后，肢体抽搐缓解，意识仍不清，此后患者间断发作肢体抽搐，间断给予镇静药治疗。10小时前患者到达我院，急诊科考虑"癫痫持续状态"，给予地西泮治疗后患者肢体抽搐缓解。患者自患病以来，饮食不良，睡眠不良，二便如常，体重无明显变化。

患者平素健康状况良好。10年前曾因"右下肢肿胀"在外院诊断"右下肢静脉血栓"，自诉曾口服"华法林"治疗10余天，此后未再口服药物治疗，复查痊愈。

患者月经周期：5-7/28-30天；末次月经时间：2020年05月07日（约3月前）；23岁与一健康男性结婚，妊娠1次，孕13周，无流产、早产、手术产、死产，无节育、绝育。

二、检查

1．急诊D-二聚体检测示：3.88μg/ml，高于正常的生理性指标0~1.50μg/ml，结合病人以前有过血栓病史，怀疑异常的高凝状态，可能导致血栓形成。

2．急诊头颅核磁示："右额叶后部异常信号；MRV：上矢状窦前1/3静脉窦显示不清；右额顶部静脉影较左侧稀疏；直窦末端分叉，分别汇入两侧横窦；右横窦-乙状窦显示纤细；直窦起始、双横窦及乙状窦局部显影欠佳"（图1）

3．急诊头颅CT示："右额叶异常密度，静脉窦血栓伴静脉梗死出血？中线偏移"（图2）。

4．去骨瓣减压术前CT提示中线偏移程度加重，病灶进一步扩大。（图3）

5．去骨瓣减压术后复查CT示："右额颞顶骨开颅，去骨瓣减压术后改变，局部脑膨出，右额顶叶高密度影较前增多"。（图4）

6．出院前复查CT提示脑水肿减轻，中线基本复位。（图5）

三、诊断与鉴别诊断

本例患者首发症状是持续性的头痛，而头痛是CVT的最常见症状，60%~90%的病例可出现头痛，多由颅内高压或颅内出血引起[3]。此外，CVT患者常常伴发由于血栓形成所产生的一系列继发症状，如患者左侧渐进性肢体无力，考虑是由于静脉窦血栓引起的脑梗死所造成的局灶性神经功能缺损。随着影像技术的进步，CT和MRI已经能够满足临床医师的需求，并且作为无创手段，以其的简便易用性逐渐成为了诊断CVT的常规和主要手段，而既往的"金标准"DSA作为有创检查，虽仍然具有确诊意义，但操作相对复杂，对检查技术和设备有特殊要求。本例患者门诊检验结果示D-二聚体升高，而D-二聚体升高可作为CVT辅助诊断的重要指标之一[3]，考虑患者以前有过血栓病史，高度警惕血栓形成可能。考虑患者处于妊娠期，故先行头颅MRV检查明确提示上矢状窦前部显示不清，初步确诊颅内静脉窦血栓。家属考虑后决定择期终止妊娠，考虑患者病情逐步加重，遂行CT检查进一步明确诊断。

此外本病还应注意与脑出血、蛛网膜下腔出血等相鉴别，尽管这些疾病在影像图像上可都表现为出血征象，但在影像细节上和出血原因上仍有较大不同，应注意不要误诊。此外CVT依血栓累及部位、范围和起病急缓不同，导致临床表现多样，轻重不一，应重视CVT临床表现的复杂性[3]，结合影像检查全面考虑后得出诊断，避免草率做出诊断或忽视轻症患者。

四、治疗

本例患者在入院时，已有大面积脑梗死伴发出血，结合指南中所述，对已有颅内出血急性或亚急性CVT患者，经导管机械取栓可以作为可供选择的治疗方法[3]。患者在入院6小时后行经导管机械取栓，术前DSA示：上矢状窦前4/5显示不清（图6），术中经静脉使用抽吸导管于矢状窦内抽吸并配合取栓支架取出较多血栓后，造影显示上矢状窦基本完全显影（图7）。复查CT示病变没有进一步发展，术后积极给予抗凝、脱水降颅压、补液、抑酸、抗感染等对症治疗。术后第2天，发现患者呈浅昏迷状态，双侧瞳孔不等大（左：右=2：4），对光反射迟钝，意识障碍逐渐加深，复查头颅CT提示水肿较前加重，遂行去骨瓣减压术，术中去除骨瓣大小约15cm×12cm。术后返回ICU，继续抗凝、抗感染、保护胃黏膜治疗，加强脱水、降颅压。术后20天，患者恢复良好，神志清楚，遂行产科剖宫取胎术，术后病人病情平稳，后转入康复医院行康复治疗4个月。经治疗后患者神清语利，精神可，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级。经门诊评估返回我科行颅骨修补术，手术顺利，病人离院时语言功能基本正常，四肢活动不受限。

五、治疗结果、随访及转归

经过颅骨修补术治疗后，患者恢复良好，继续于康复科进行后续康复治疗。术后3个月复查CT，除原先梗死灶软化外，无明显异常，病人恢复良好。

讨论

产褥期女性作为CVT的高发人群，虽然在一些文献中提及了发生过CVT的育龄期女性，应告知其妊娠中存在较高的静脉血栓形成和流产风险，并可考虑全孕期使用低分子肝素预防CVT[4,5]，但该疗法尚未证实对病人有益，仍需要多中心的观察和实验研究，以提高证据水平。故目前对于既往有血栓病史的孕期女性，尚无明确预防措施，但可以考虑通过定期检测D-二聚体等凝血指标来进行监测。

通常情况下除非有显著的颅内压增高和脑出血，无绝对抗凝禁忌的患者应及早接受抗凝治疗[3]。但在本病例中，患者出现了脑梗死伴出血转化和严重脑水肿，又处于妊娠期，一方面考虑药物对胎儿的影响，抗凝药物的选择面很窄，通常选择无法通过胎盘的低分子肝素，另一方面，抗凝药物又可能加重原先的脑出血，产生更严重的并发症，故不作为首选。与抗凝治疗相比，尽管局部接触溶栓能较迅速实现血管再通，但出血并发症风险更高，特别是针对治疗前存在颅内出血的患者，故也不作为治疗方案。同时因为本例病人入院时已有意识障碍和颅内出血，而且所在的医院有神经介入条件可以施行机械取栓治疗，相对而言静脉窦内支架植入术和球囊扩张成型术的疗效和安全性尚不明确，故在决定终止妊娠后采取了导管机械取栓治疗。

有指南提出对于严重颅内高压或出现早期脑疝者，应该紧急处理，必要时可行去骨瓣手术减压治疗[3]。其他文献也指出外科治疗（如血肿清除或去骨瓣减压）有降低症状性出血转化患者病死率的趋势[6]。但目前只有在严重颅内压增高者内科治疗无效时，才考虑手术治疗。在本病例中，去骨瓣减压术成功缓解了病人的严重脑水肿和脑疝，挽救了病人生命，也促进了病人的康复，针对此类危重病人，手术治疗依然是可靠的选择。

通过本病例，我们可以推知妊娠期CVT患者的治疗依然重在早期干预。重视妊娠期女性的高凝状态，结合既往病史，对高危患者严密监测。对于既往有过血栓病史的高危患者，应考虑及早进行抗凝治疗。同时，针对已经起病的患者，应尽快送至高级卒中中心，以同时满足介入治疗和手术治疗的需要。术后，患者应尽快进行早期康复，以获得更好的功能恢复。

静脉梗死性脑出血不能抗凝，术后为何能抗凝？

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