发现这种皮肤征象，要当心恶性肿瘤……
chshn_420 推荐黑棘皮病（Acanthosis Nigricans, AN）的主要特征是皮肤色素沉着，过度角化和丝状增生。良性AN多和代谢异常相关，而广泛进展性AN则是一种副肿瘤综合征，其出现应警惕内脏肿瘤的存在。患者30岁女性，主因面部皮肤进行性发展病灶就诊于皮肤科门诊。
体格检查显示唇部，口周区和鼻翼处色素沉着，黄色，乳头瘤样丘疹和斑块（图1A）。颈部，腹股沟区和腋下可见色素沉着丝状斑块（图1B）。患者同时还具有新发烧心，乏力症状和15公斤的体重减轻。
图1（A）面部和（B）腋下的皮肤病灶
行面部病灶皮肤活检，结果显示上皮乳头瘤病，棘皮症，角化过度，人乳头瘤病毒染色阴性。怀疑为MAN。
患者腹部和盆腔CT显示胃体增厚（图2A），右侧卵巢有实性肿块，最大径4.4 cm（图2B）。胃活检显示富含黏液的印戒细胞腺癌，证实为胃腺癌卵巢转移（库肯伯格氏瘤）。
图2 腹部CT（A）胃部（B）卵巢病灶
患者行系统治疗，肿瘤初始有反应，但是在6个月随访中疾病进展。
临床表现
AN主要特征是皮肤色素沉着，过度角化，丝状增生，形成疣状赘生物。更易于发生于腋窝，背部，颈部，肘窝，腹股沟等皮肤皱褶处。根据病因可分为良性和恶性。良性AN大多和代谢紊乱，遗传，自身免疫，医源性病因，药物代谢等相关。
MAN则是一种副肿瘤皮肤病，主要发生于中老年患者，无性别差异。和良性AN相比，皮肤改变更为广泛，且迅速恶化。
MAN症状包括快速发展的皮肤或黏膜色素沉着，高度角化（图3A），皮肤增厚和丝状斑块，典型皮肤病灶见于黏膜和皮肤黏膜交界。患者眼睛和口腔也可有乳头有增生（图3B），并可以播散至鼻，喉和食管（图4）。指甲脆，具有纵向凹陷。皮肤病灶常伴有瘙痒和刺激症状。
图3（A）过度角化；（B）颊黏膜乳头瘤
图4 胃镜显示食管多发隆起
73.2%的MAN伴发于腹部内肿瘤，仅26.8%为腹部外肿瘤。肿瘤多为腺癌。胃癌是MAN最常见的肿瘤，可见于55%~61%的MAN患者。其次是胰腺癌，肝脏肿瘤，妇科肿瘤，肺癌，结直肠癌等。MAN可发生于恶性肿瘤诊断前（17.4%），同时（61.1%）或诊断后（21.5%）。
部分病例还可伴有牛肚掌，多发性脂溢性老年性角化病（Leser-Trélat征），掌跖黑棘皮病等。牛肚掌的特征是手掌丝状增厚，手掌皱褶外观类似于牛肚，正常皮肤标志更为显著。Leser-Trélat征表现为突然出现脂溢性角化病或原有脂溢性角化病加重（图5）。
图5 胃腺癌伴MAN，牛肚掌和Leser-Trélat征病例
病生理机制
MAN的病理学机制还不清楚。部分病例中观察到成纤维生长因子受体表达增强。目前认为肿瘤产生的某些细胞因子如转化生长因子α，胰岛素样生长因子1，成纤维生长因子通过作用于表皮生长因子受体/ERK信号通路刺激角化细胞，黑色素细胞和成纤维细胞参与MAN的发展。
此外，肿瘤释放激素也可刺激和增加黑素细胞刺激性激素，促进黑素细胞，成纤维细胞和角质细胞生长。过度角化斑块还可能来自于潜在肿瘤的自身免疫性抗体，表皮和皮肤基底膜的继发性相互作用可能诱导疾病的发生。
病理
MAN的组织学特征为非特异性，皮肤病灶活检显示基底层高度角化，乳头瘤样病，棘皮症和棘皮层增厚，高度色素沉着，部分真皮乳头呈指状突起（图6）。
图6 皮肤病灶病理表现（A）HR×40；（B）HE×100
诊断
MAN的诊断应基于病史，临床症状和体征，实验室检查和病理。活检有助于MAN诊断，但是其组织学特征为非特异性，常包括过度角化，乳头瘤状病，基底层过度色素沉着，部分真皮乳头呈指状突起等特点。
鉴别诊断包括副肿瘤性肢端角化症, 银屑病，癣，湿疹，梅毒和继发性掌跖角化病。
治疗
皮肤局部治疗对于MAN常无显著临床效应，煤焦油，水杨酸，维生素D类似物和外用激素等常规治疗不敏感。系统治疗如依曲替酯，皮质激素和抗生素等结论不一。
MAN的治疗需强调治疗原发病。据报道90%~95%的病例经过肿瘤治疗后皮肤病灶改善，临床效应可在肿瘤治疗后数月内观察到（图7）。
图7 胃癌伴MAN患者经3周期化疗后好转
预后
MAN常在肿瘤缓解后改善，肿瘤复发后再次出现。
内脏肿瘤相关MAN整体预后不佳，诊断后患者中位生存＜2年。患者主要死因包括误诊为银屑病或其他皮肤病，恶性肿瘤诊断拖延。因此，对于具有过度角化丘疹和斑块的患者应行肿瘤筛查，早期识别MAN可能有助于改善患者预后。
MAN被认为是恶性肿瘤的早期线索，可用于肿瘤的早期诊断。临床中发现时应警惕其诊断意义。医师应识别此种皮肤征象，早期诊断MAN，以改善相关恶性肿瘤的预后。
最后编辑于 2023-12-12 · 浏览 8015
