病例81岁老人胸闷一年就诊

主诉：胸闷、气短1年余，加重1月。

现病史：患者近1年来常于日常活动时出现胸闷、气短，伴心慌、出汗、乏力，无胸痛、头晕、黑朦、恶心、呕吐、窒息感、压榨感，每次发作持续数分钟，休息后无缓解。近1月来病人于日常活动锻炼时自觉胸闷、气短加重，伴气喘、尿频、尿急、大便偶失禁，自行口服"速效救心丸"后症状未完全缓解，遂由家人送入我院就诊，门诊以"冠心病、脑梗死"收入我科。本次发病来，神志清，精神差，饮食食欲差，睡眠一般，小便滴沥，大便偶失禁。

既往"脑梗死、脑萎缩"史2年，日常坚持服药治疗。

既往史：否认"糖尿病、高血压、高血脂症"病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无毒物、放射性物质及传染病人接触史。生活规律，否认治游史，无烟、酒嗜好。

婚育史：妻子患"冠心病"。4子女均体健，夫妻感情和睦。

家族史：父母已故，死因不详，余1姐体健。否认患有其他家族遗传性疾病。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：55次／分，呼吸：20次／分，血压：106/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步行入科，自动体位，查体合作口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧约1cm，心浊音界无扩大，心率55次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次／分。

辅助检查

2022-08-11我院门诊心电图：窦性心律， ST - T 改变。新型冠状病毒 ORF -1ab基因阴性，新型冠状病毒 N 基因阴性。

入院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛2、脑梗塞。

诊疗经过：化验总蛋白64.0g/ L 、钾3.81mmol/ L 、钙2.22mmol/ L 、高密度脂蛋白0.66mmol/ L ↓、葡萄糖5.60mmo1/1、纤维蛋白原水平4.4min↑、 AA 抑制率100.0%、促甲状腺素2.0439uIU/m1、癌胚抗原3.89ng/ mL 、甲胎蛋白1.06ng/m1及尿糖3+，心电图：卖性心律， ST 改变。头颅 MR :1、右侧额顶叶、右侧基底节区下份亚急性脑梗塞灶；2、双侧侧脑室旁、双侧基底节区、双侧丘脑、双侧小脑半球多发陈旧性腔隙性脑梗塞；3、右侧额颗叶、双侧顶枕叶多发脑软化灶；4、双侧基底节区扩大的血管间隙，左侧丘脑小灶状含铁血黄素沉积；5、右侧顶叶异常信号，考虑含铁血黄素沉积或海绵状血管瘤；6、双侧额顶颗叶、双侧侧脑室周围多发脑白质脱髓鞘，老年性脑萎缩，扫描层面：双眼晶状体形态变薄。心脏彩超：升主动脉内径增宽，二、三尖嫌轻度关闭不全，左室松弛能减低。腹部彩超：双肾、输尿管、前列腺回声未见明显异常。

出院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛2、急性脑梗塞脑萎缩。

出院情况：病人目前症状好转，要求出院休养。请示*主任后同意其出院。

出院医嘱：1、低盐低脂饮食，适量运动锻炼，避免情绪激动，2、坚持服药：波立维75mg、肠溶阿司匹林片0.1g、匹伐他汀钙片2mg1／日；芪参益气滴丸0.52g3／日：3、1月后复查，不适随诊。