病例83岁女性突发胸闷气短

83岁女性8月11日入院。

主诉：胸闷、气短2年，再发2月，

现病史：患者近2年来无明显诱因出现胸闷、气短，伴心慌、乏力、出汗、烦躁，无胸痛、头晕、黑朦、恶心、呕吐、窒息感、压榨感，每次发作持续数分钟，休息后稍好转。曾在泌阳县医院就诊，查心电图后以"冠心病、房颤、心功能不全、心绞痛"等为诊断给予"地高辛、瑞舒伐他汀、波立维、利伐沙班"等药口服，症状仍时有发作。近2月来病人于进食后自觉症状再发，伴恶心、反酸、烧心，症状频繁发作，自觉较前加重，未作处理，急来诊。门诊遂以"冠心病、心房纤颤"收入我科。本次发病来，神志清，精神差，饮食、食欲差，睡眠差、多梦，大小便正常。

既往"慢性胃炎、反流性食管炎"病史12年。

既往史：否认"糖尿病、高血压、高血脂症"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无毒物、放射性物质及传染病人接触史。生活规律，否认治游史，无烟、酒嗜好。

月经婚育史：13岁4~6天/20~30天48岁，经量正常，颜色正常，无痛经，经期规律。丈夫患"脑梗死、脑

萎缩"，夫妻感情和睦，4子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详。否认患有其他家族遗传性疾病。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：78次／分，呼吸：20次／分，血压：159/111mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步行入科，自动体位，查体合作。口唇无发绀，咽部无充血，双侧呼吸运动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧约1cm，心浊音界无扩大，心率78次／分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，，四肢活动自如，双下肢无水肿，

辅助检查

2022-08-11］入科心电图：异位心律，心房纤颤， St - T 改变。新型冠状病毒 ORF -1ab基因阴性，新型冠状病毒 N 基因阴性。

入院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛、心房纤维性颤动2、高血压病 iIi 级（极高危）3、反流性食管炎。

诊疗经过：化验纤维蛋白原4.31g/ L 个、癌胚抗原1.92ng/ mL 、促甲状腺素0.4350uIU/m1、肌酐69. Oumol / L 、尿酸264umol/ L 、脱抑素C1.56mg/ L 、钾3.37mmo1/L。心电图：异位心律，心房纤颤， ST - T 改变。心脏彩超：室间隔10mm、左心房左右径41mm、右心房左右径37mm、右心室前后径23mm、左心室舒张末期前后径36mm、ef62%；先天性心脏病：房间隔缺损（继发孔型）；双房增大；升主动脉内径增宽。动态心电图：心房颤动，偶发室早， ST - T 动态改变。上消化道锁餐透视：1、右下肺感染、左上肺类结节影；建议 CT 检查；2、主动脉硬化、心影扩大；3、返流性食道炎；4、胃张力低并胃炎。给予调脂、扩冠、改善循环、抗凝、制酸、促进胃动力、减低心脏前负荷、控制心室率及对症处理。

出院诊断：1、冠心病不稳定性心绞痛、心房纤维性颤动、心功能不全2、高血压病 III 级（极高危）3、反流性食管炎4、先天性心脏病房间隔缺损。

出院情况：病人目前症状好转，要求出院休养。请示*主任后同意其出院。

出院医嘱：1、低盐低脂饮食，适量运动锻炼，避免情绪激动，2、坚持服药：沙库巴曲缬沙坦钠片0.1g、艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊40mg、利伐沙班片20mg1／日：舒肝解郁胶囊0.72g2／日：芪参益气滴丸0.52g、复方消化酶胶囊2粒、枸橼酸莫沙必利片5mg3／日：3、1月后复查，不适随诊。