病例回顾反思一例其实很简单的顽固性外阴瘙痒

女，53岁，主诉：外阴瘙痒两月余

现病史：已绝经2年，两月前无明显诱因出现外阴瘙痒，严重时影响生活及睡眠，病程中，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常。

既往体健，否认高血压糖尿病，无手术史，无药物过敏史。生育史：1-0-0-1，顺产。

妇科检查：外阴皮肤未见明显异常，阴道畅，无异常分泌物，粘膜皱襞减少，宫颈光。

实验室检查：BV未见明显未见明显异常，未找到霉菌、滴虫，线索细胞无。

考虑非特异性阴道炎，嘱注意休息，予红核洗液外洗，无效再来就诊。

约一周后又来，诉使用红核稍好转，但效果欠佳，要求换别的药。

追问病史，外阴瘙痒范围主要为大阴唇及会阴处皮肤，上至耻骨联合下缘，不累及阴道、肛门，每日间歇性出现数十次，奇痒无比，无疼痛，夜间为甚，情绪波动时加重。诉自己药店购买999皮炎平、派瑞松、地奈德软膏使用均无效。

 我一听觉得症状符合外阴色素减退性疾病，立即建议活检，患者拒绝。只能先排除别的疾病，进一步完善检验，等报告期间换黄柏涂液继续外用。

期间听了一次关于围绝经期的学术会议，里面一位主任提到她经手一例外阴瘙痒的病例跟雌激素降低有关，使用欧维婷软膏后，患者瘙痒症状明显改善。同时讲到欧维婷从最初的30-50元已经涨到现在500多元一支了…… 

检验回报：阴道分泌物支原体衣原体：阴性，宫颈HPV分型均阴性，TCT：慢性炎症。查空腹血糖6.01mmol/L，复测糖化血红蛋白：6.1%，临界，怀疑血糖问题。

两周后患者拿报告，我告知控制血糖，同时建议可外购使用欧维婷试试（医院没有欧维婷），但是价格昂贵，患者表示考虑。同时告知考虑外阴慢性单纯性苔藓（VLSC），再次建议外阴活检，仍拒绝。

患者自己去中医科治疗，针灸、艾灸治疗。

大概过了一个月，再次复诊，问有无别的止痒药品，未控制及监测血糖，仍拒绝活检。瘙痒症状在中医科治疗期间有所好转，有时一日仅两三次瘙痒，但时轻时重。

按教科书上外阴慢性单纯性苔藓的治疗，予氟轻松软膏tid外涂。

随访两天后瘙痒基本缓解，一周后改用1%氢化可的松软膏外涂tid，再随访两周，患者基本无瘙痒症状。嘱其逐渐减量改bid再qd，再qod，。

回顾反思：

事后回顾其实是很简单的一个病例，就是门诊上碰的比较少，关于阴道炎多数是VVC、BV、滴虫之类的，自己没有在第一次考虑外阴慢性单纯性苔藓的时候就直接给她用药，除了没有活检让我不能明确，还有体征不明显，再加之患者用类似皮质激素类药物（地奈德乳膏、999皮炎平）无效，让我没底气直接下药。现在回想起来觉得不妥，没必要非等活检。归根究底还是自己相关知识掌握的不牢固。

其实到最后，没有活检病理，我感觉仍不能有底气的说就是外阴慢性单纯性苔藓。。。

关于外阴慢性单纯性苔藓（VLSC）的诊断，9版《妇产科学》中很简单的提到“根据症状及体征可以作出初步诊断，确诊靠组织学检查”。后来查看了2023年3月的《外阴苔藓类疾病诊治专家共识》诊断中第一条“基于患者的病史、家族史和典型的临床表现，无活检指征，可做出临床诊断。可不常规进行活检，特别是青春期前患者。”第二条是“临床-病理诊断：如缺乏典型的临床特征或诊断不确定、有活检指征，需要活检，进行临床联合-病理的诊断。这是由于苔藓类疾病的病理组织学常缺乏特征性，特别是病变早期或治疗后，或不同病程阶段，因此非特异性的病理表现并不能排除此类疾病。”

 教科书讲的比较简单，还是应该联合最新指南不断学习~

 也想听听各位老师的看法，有没有经手相关病例及其诊治经验？