鉴别肺炎支原体、流感、细菌感染
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ESR
ESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，发生急性细菌性炎症时，2～3个小时就会出现血沉加快的现象。但是没有特异性，且影响因素较多。
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CRP是人体肝脏细胞所合成分泌的一种急性时相反应蛋白，是临床上运用最为广泛的感染诊断指标之一，在机体受到多种感染或组织细胞受损等非感染因素时，均可引起CRP升高，并且上升较为迅速，在炎症反应发生后的5-8小时就有可能呈现出来。
在评价感染所致的炎症反应方面，CRP不仅可作为败血症预示和预后的指标，并且常用来帮助鉴别细菌和病毒感染（见表1、2），通常在细菌感染后增高，大多数病毒感染的患者值较低，<2～4mg/L，但在部分病毒感染（尤其是病毒性脑膜炎患者）时其水平可有较明显上升。
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PCT是临床诊断细菌感染的有力证据，并且具有较高的敏感性和特异性。在全身严重细菌感染时，血清PCT早期即可升高，当感染控制后回到正常范围也较CRP快，但局部感染时一般不升高，所以常用于脓毒症的诊断和鉴别诊断以及评估脓毒症严重程度和病情进展情况。
细菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原体（军团菌除外）和结核菌导致的肺炎，但不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高，50%的细菌性肺炎患者PCT<0.5ng/mL，28%的患者<0.1ng/mL，因此，PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1～2ng/mL，其鉴别病毒性疾病的敏感性和特异性均高于传统标记物（WBC、CRP、ESR等）（见表1、2）。
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白介素6（IL-6）
IL-6是细胞因子网络中的重要成员，是由纤维母细胞、单核/巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、上皮细胞、角质细胞、以及多种瘤细胞所产生。在急性炎症反应中处于中心地位，可介导肝脏的急性期反应，刺激CRP和纤维蛋白原的生成。IL-6参与许多疾病的发生和发展，炎症、病毒感染、自身免疫疾病等均可导致其血清水平升高，而且它的变化比CRP更早，细菌感染时IL-6迅速升高，PCT在2h后增加，而CRP在6h后才迅速增加，因此可用来辅助急性感染的早期诊断。
IL-6 水平与患者感染严重程度和预后密切相关，当IL-6>1000μg/L时提示预后不良，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》中指出外周血炎症因子IL-6进行性上升是重型、危重型的临床预警指标，因此动态观察IL-6水平有助于了解感染性疾病的进展和对治疗的反应（见表1、2）。
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SAA是一个高度异质性蛋白，由肝细胞产生，其核心的临床价值在于对病毒性感染的鉴别，可作为诊断病毒、细菌感染的敏感指标。在细菌感染性疾病中，SAA的敏感性高于CRP，上升早、幅度大，尤其是在急性细菌感染早期，检测SAA的优势更加显著；在病毒感染性疾病中，SAA显著升高，根据其升高的程度或与其他指标联合运用，可以提示细菌性或病毒性感染，弥补了目前常用炎症标志物不能提示病毒感染的不足。
有研究表明，SAA对于病毒感染的病程监控及用药疗效观察具有较好的临床参考价值。SAA作为新一代出现的炎症感染指标，联合CRP、血常规的诊断，是判断病毒感染，监测病程及用药疗效的优选血清学指标（见表1、2、3）。应当注意的是，SAA是非特异性的炎症标志物，仍需要在结合临床其他证据的前提下，进行相应的临床诊断。
本文对目前临床常用的炎症指标进行了总结分析，旨在为临床诊断感染病原体、评价感染严重程度及监测重症患者的感染进程提供科学支持，从而选择出更具针对性的用药治疗方案。但应当注意的是，任何时候想要做出正确的临床诊断，都不能单凭某个生物标志物的变化来判断疾病，必须要结合患者的临床表现、影像学检查、其他实验室检查及流行病学史等进行综合分析。
表1 不同炎症指标的临床应用
表2 不同炎症指标在细菌感染和病毒感染中的区别
表3 感染急性期SAA与CRP联合检测结果的临床提示
01肺炎支原体感染
7 岁患儿被家长急匆匆抱来我院门诊，家长说孩子咳嗽加重 4 天，无发热，之前已口服头孢类药物及止咳药无明显好转，查体：患儿喉部充血，扁桃体 II 度肿大，阵发性干咳，无胸痛。门诊进行了血常规及 CRP 检测。
检验报告单如下：
血常规及 CRP 结果都正常！但是医生考虑到患儿咳嗽重，进一步完善检查，进行了肺炎支原体 IgM 检测，结果呈阳性，胸片显示双肺呈片状影，提示支气管肺炎。根据患儿病史、查体及辅助检查，考虑为支原体感染引起的支气管肺炎。
根据国家卫健委发布的儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）：
1）感染初期时，患儿外周血常规中白细胞总数多数正常或稍低，CRP 和中性粒细胞正常，淋巴细胞正常或轻微增高，单核细胞轻微增高比较常见；
2）重症感染患儿通常于发热 3 天后白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP 出现不同程度升高。
可见，肺炎支原体感染初期或者轻症感染时，血常规 + CRP 检测临床诊断价值较低。
肺炎支原体培养是诊断 MP 感染的「金标准」，但由于肺炎支原体培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。目前临床应用较为广泛的是免疫胶体金法，lgM 抗体阳性提示肺炎支原体感染，阴性则不能完全排除肺炎支原体感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果也需要结合临床和影像学特征作综合分析。
02甲型和乙型流感病毒感染
患儿，女，5 岁，1 天前出现发热，最高体温 40 度，伴头痛、全身乏力酸痛，食纳差，精神不佳，自行服用退热药后无明显好转遂来我院就诊。于门诊做一般检查提示双肺呼吸音粗，双侧扁桃体 1 度肿大，后进行血常规及 CRP 检测。
检验报告单如下：
报告显示患儿白细胞总数和 CRP 皆正常，淋巴细胞计数和占比轻微降低，单核细胞计数和占比轻度升高。随后该患儿进行末梢血抗原检测，提示乙型流感病毒抗原弱阳性，医生诊断为病毒性感染，建议服用奥司他韦和小儿豉翘清热颗粒。
根据《儿童流感诊断与治疗专家共识（2020 年版）》:
儿童发生流感病毒感染时，通常会出现白细胞总数正常或减少，尤其是在病程早期；CRP 可正常或轻度增高，重症病例淋巴细胞计数会出现明显降低，单核细胞常常升高；中性粒细胞可能在正常范围或偏低。但当合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增高，红细胞和血小板计数一般不受影响。
拓展知识：
关于儿童发生甲型流感和乙型流感染时血常规的特点，中国人民解放军第 101 医院的儿科医生经过多年观察、完善，最后归纳为「流感血常规 123 标准」：
即中性粒细胞比例升高（1 高），淋巴细胞比例、淋巴细胞数降低（2 低），白细胞总数、中性粒细胞数、血小板数正常（3 正常），也就是一高二低三正常，他们认为符合 123 规律的病例可以帮助诊断流感，但不符合的不能完全排除流感。
此外，他们还提出流感早期血常规还有另一条规律，就是两高规律：即单核细胞比例和 / 或单核细胞数升高。但是，无论是「流感血常规 123 标准「还是「两高规律」缺乏临床大样本数据进一步验证。
03细菌性感染
患儿，男，10 岁，3 天前开始发热，最高温度 38.5 度，咳嗽无痰，有流涕，无呕吐，无腹泻，食纳可，大小便正常。于门诊做一般检查，提示患儿咽部充血，无鼻扇三凹征，双侧扁桃体 1 度肿大，左侧有少量分泌物，无疱疹，双肺呼吸音粗，无啰音。后进行血常规及 CRP 检测。
检验报告单如下：
细菌性感染的血常规报告通常较为典型，通过上面检验结果可知，细菌性肺炎在血常规上通常表现出以下特征：
白细胞总数显著增加，尤其是中性粒细胞总数和占比升高，CRP 升高明显，淋巴细胞比例降低。此外，红细胞计数通常正常，血小板计数正常或仅轻度升高。但在长期或重度感染中，外周血白细胞计数和红细胞计数可能会减少。
肺炎支原体、流感和细菌感染血常规差异总结：
最后编辑于 2023-12-11 · 浏览 7136
