病例一文读懂“鹦鹉热衣原体肺炎”

CASE1：李XX，男，74岁，因“反复发热1周”为主诉入院，体温最高40.5℃，伴有寒颤、发力、全身酸痛不适，自行口服“连花清瘟、双黄连口服液、感冒灵”，症状缓解不明显，为治疗前来我科。

既往史：肛周脓肿手术治疗；

个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊

体格检查未见异常

门诊检查：

血常规：白细胞:6.3×109/L,单核细胞：0.77×109/↑L，淋巴细胞：0.70×109/L↓，中性粒细胞：4.79×109/L

C反应蛋白：95.63mg/L↑（<6）

生化：谷丙转氨酶：55U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶：86U/L↑

呼吸道病原体：阴性

气管镜下肺泡灌洗NGS：鹦鹉热衣原体

追问患者，家中饲养金刚鹦鹉，接触皮屑及粪便，犯罪元凶现出原形，给予多西环素口服后症状好转。

无独有偶，48岁的袁先生，和杨女士有着类似的患病经历——

CASE2：袁XX，男，48岁 ,以“发热伴头痛、全身肌肉酸痛5天”为主诉入院，体温最高可达39℃左右，伴头痛、肌肉酸痛，头痛呈间断性针扎样疼痛，伴乏力、纳差，外院给予“清开灵＋阿莫西林＋克拉霉素”治疗，无效。

既往史、婚育史、家族史：无异常

个人史：家中饲养大量家禽（鸽子2只+鸭子300只左右）。吸烟史20年，平均20支/天，未戒烟。

肺泡灌洗液NGS结果：鹦鹉热衣原体，确诊和患者饲养小动物有关，再次找到罪魁祸首。

这个病原体名字好奇怪，拥有小宠物的群体会不会有点紧张，这样也会得肺炎，鹦鹉热衣原体肺炎是什么样子呢？让呼吸科小申大夫带大家一起来了解一下吧。

鹦鹉热是一类人畜共患病，临床表现复杂多变且不典型，常导致多系统损害，由于缺乏特异性检测手段，既往鹦鹉热衣原体肺炎的发病率被低估。近年来，随着分子诊断技术的应用，鹦鹉热衣原体的检出率不断增高，越来越引起临床的关注，但目前主要集中在病例报道。

临床表现：鹦鹉热的常见症状包括高热、寒战、头痛、全身乏力、肌痛、咳嗽、呼吸困难，亦可有意识障碍、肝脾肿大、恶心呕吐和咽炎等表现，累及不同器官时，临床表现均有所不同。

呼吸系统症状

鹦鹉热可表现为单纯的肺炎，亦可表现为肺炎合并肺外多系统损害，且本病早期可以肺外多系统受累起病。轻症患者表现多为发热、头痛、咳嗽、乏力、食欲不振等，多以干咳为主，痰量较少。患者肺部实变体征常出现较早，可出现肺部啰音。重症患者可于短期内出现呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征。

神经系统症状

神经系统症状是鹦鹉热最常合并的肺外表现，许多鹦鹉热患者常首诊于神经内科，表现为头痛、头晕、谵妄、意识模糊、精神行为异常、小脑共济失调、意识障碍、语言障碍等中毒性脑病或脑炎症状，而无明显的呼吸系统症状，因此提高了该病的诊治难度，临床医生需要特别关注。

消化系统症状

鹦鹉热患者常出现明显的肝受累（转氨酶明显升高），肝脾大。部分患者以消化系统受累为前驱症状，主要表现为胃肠道不适（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、重症病例可出现黄疸、黑便等表现。

其他症状

其他罕见症状包括心悸、尿频、尿急、血尿、蛋白尿等。少数患者重症感染可出现全身中毒症状、心肌炎、心包炎、心内膜炎、横纹肌溶解症、急性肾衰竭、胰腺炎等，甚至死亡。

实验室检查

常规检查

鹦鹉热患者肝功能检查最明显的特征是谷丙转氨酶和谷草转氨酶明显升高，且在轻重症患者中无明显差异。血常规检查多提示中性粒细胞升高，而淋巴细胞明显下降，血沉、C反应蛋白、乳酸脱氢酶均升高，而氧合指数有不同程度下降，上述均与疾病严重程度密切相关。

胸部影像学检查

鹦鹉热衣原体肺炎患者的胸部影像学改变主要是不同程度的渗出和实变，肺部实变、支气管充气征、胸腔积液和磨玻璃影是常见胸部CT表现。胸部CT多为单侧单叶实变，其次是单侧多叶实变以及两侧多叶实变，实变累及范围与病情严重程度密切相关，多叶实变的患者发生呼吸衰竭的风险较高。有研究发现，重症患者的肺部影像学常累及2个以上肺叶，且超过70%的重症患者出现胸腔积液。因此，当影像学累及两个以上肺叶病变或出现胸腔积液时，应考虑重症鹦鹉热衣原体肺炎。

细菌病毒实验室都有办法查出来，但这个为啥实验室不做培样？

细菌培养法仍然是鹦鹉热衣原体实验室诊断的金标准。鹦鹉热衣原体可在多种细胞中增殖，可用鸡胚、小鼠、羔羊等易感动物的原代细胞培养，其中于鸡胚卵黄囊分离株的再增殖分离培养效果最好。然而，由于处理可能含有生物安全3级病原体的人体组织和液体的技术难度和职业安全问题，很少有实验室进行培养。

目前临床常用诊断技术：宏基因组测序（mNGS）

治疗

鹦鹉热衣原体无细胞壁结构，因此对β内酰胺类抗菌药天然耐药，因此，我们常用的青霉素、头孢类、碳青霉烯类等抗感染药物均无效。

鹦鹉热衣原体肺炎的推荐治疗包括四环素类（多西环素、米诺环素）、大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克林霉素）和喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）药物，推荐的一线药物为四环素类。

若及时使用合适的抗生素治疗，致命病例极为罕见。但是近年来，随着四环素类药物在家禽和宠物禽鸟行业的广泛使用，近年也报道了许多耐四环素衣原体菌株的病例。

多西环素和阿奇霉素均很少作为重症肺炎的首选药物，且有研究表明鹦鹉热常合并其他感染，喹诺酮类药物抗菌谱广，是重症肺炎常用药物或者联合用药，因此鹦鹉热选用喹诺酮类药物治疗的比例最高，多数患者给予喹诺酮类药物后获得了良好的治疗效果。