病例单疱病毒性脑炎临床诊断（科室学习病历）

1.患者，女，63岁。因“疑似口服农药8天”入院。

2.病情发展详细经过：

7月5日与其丈夫闹矛盾后跟其女儿发消息有轻生念头，在女儿们的陪伴及劝说下，患者情绪仍低落，但还是为家人做饭，自己一整天未进食。下午6点左右其女儿在家里院子找到她，发现其有呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。呕吐后患者坐在沙发上，情绪低落，淡漠，不讲话，8点左右家属将其扶起时发现其四肢无力，摔倒在地。家属怀疑患者服药，但闻及身上及口腔均无异味。9点左右出现腹泻，为黑色水样便，量较多。家属随即将其送入当地医院，行洗胃等对症治疗。

 7月6日早晨，患者神志清楚，但仍淡漠，不爱讲话，吐词欠清晰，不吃饭。中午患者出现呼吸节律不稳，逐渐出现呼吸衰竭，转至ICU病房行气管插管，转入ICU病房时患者浅昏迷。7月9日拔除气管插管失败后再次气管插管，

7月10日凌晨出现抽搐一次，10号下午再次拔除气管插管，之后精神好转，神志清楚，食欲好转，口齿稍不清。

7月12号上午转至普通病房，神志清楚，思维清晰，口齿稍不清，四肢肌力正常，12日晚上10点左右再次解黑色糊状大便（家属描述），量较多。之后出现躁动不安，胡言乱语，手乱动，不能正常交流，不睡觉，伴高热，为行进一步诊治遂转入我院诊治。

7月13日于我院ICU病房治疗，病人表现为烦躁不安，意识模糊。查体不合作。给予镇静、补钠、补钾、护肝及促醒等对症支持治疗。

7月15日患者由ICU病房转入精神科，当时状态：表情淡漠，神志稍显烦躁，手不停的摸索，表情和言语不协调，讲话声音凌乱，无法进行有效的沟通，呼唤可睁眼，不能完成简单对答。

7月20日患者病情加重，浅昏迷，呼吸急促，转入NICU病房。疼痛刺激后睁眼，无法交流，无发音，有间断发热，可闻及痰鸣音，面罩给氧中，生命体征暂平稳。

入NICU病房后查体：浅昏迷，疼痛刺激后能稍微睁眼，对疼痛刺激有定位动作，双侧瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射存在，双侧眼球运动查体不合作，可见眼球浮动，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌不配合，四肢肌力查体不合作，右侧肢体肌力较左侧差，双侧上肢张力稍高，双侧下肢肌张力稍低，右侧上肢及双侧下肢腱反射未引出，左侧上肢腱反射存在，深浅感觉查体不合作，共济查体不合作，双侧巴氏征阴性，左侧Gordon征及Oppenheim征阳性，颈强，约5横指，Kernig征阳性。双肺呼吸粗，双下肺可闻及少许湿罗音，心率整齐，心率105次/分，未闻及杂音。腹软，未触及包块，双下肢不肿。

   3.既往史：有高血压病病史。1990年诊断为肺结核，未规律口服抗结核药物治疗，2008年患者拟行子宫肌瘤手术再次查出肺结核，从未抗结核治疗。（上述病史已反复多次与家属核实。）

   4.相关辅助检查：

当地医院查：7-8血清胆碱酯酶12896U/L↑(5000-12000)。

7-8胸部CT:双肺感染，右肺上叶少许支气管扩张；双侧少量胸腔积液。头部CT：脑萎缩。

7-12血常规：白细胞总数 13.4*10^9/L ，红细胞计数 3.69 *10^12/L，血红蛋白 128 g/L，血小板计数 152 *10^9/L。

肝肾功能：总胆红素16.6μmol/L ，谷丙转氨酶69 U/L，尿素氮3.87 mmol/L ，肌酐92 μmol/L。

我院检查：7月13日：血常规：白细胞总数12.24*10^9/L↑，红细胞计数3.05*10^12/L↓，血小板计数154*10^9/L，血红蛋白104.00g/L↓，中性粒细胞计数10.37*10^9/L↑。

7月13日肝肾功能：前白蛋白(PA)200.35mg/L，总蛋白TP54.9g/L↓，白蛋白Alb33.8g/L↓，肌酐Cr46.0μmol/L，尿酸UA85.6μmol/L↓余项未见异常。

电解质：钾K2.98mmol/L↓，钠Na123.4mmol/L↓，氯Cl87.9mmol/L↓，钙Ca1.90mmol/L↓。

7月13日胸部CT：双肺结核-增殖性病灶为主，以右上肺改变显著并双上肺毁损（肺不张及部分继发性支气管扩张）；双侧胸膜增厚；双肺下叶渗出性病变，双侧胸腔积液；头颅CT平扫颅内未见明显异常。

07-14血常规：白细胞总数8.26*10^9/L，红细胞计数3.13*10^12/L↓，血小板计数167*10^9/L，血红蛋白108g/L↓，中性粒细胞百分率78.7%↑，中性粒细胞计数6.50*10^9/L↑。白介素622.03pg/ml↑降钙素原未见明显异常。

07-18血常规：白细胞总数15.00*10^9/L↑，红细胞计数3.30*10^12/L↓，血小板计数228*10^9/L，中性粒细胞百分率90.50%↑，淋巴细胞百分率4.20%↓。血沉66mm/H↑。

07-18电解质：钾K3.31mmol/L↓，钠Na133.3mmol/L↓，氯Cl90.0mmol/L↓；C反应蛋白(CRP)52.15mg/L↑。肝肾功能未见明显异常。

07-21头部MRI及DWI及头MRA：双侧额颞岛叶皮层区、海马及左侧基底节区示基本对称性片状稍长T1稍长T2信号影，FLAIR、DWI呈高信号影，ADC亦呈高信号表现，脑组织肿胀、脑沟变浅。中线结构无移位。双侧乳突示蜂窝状长T2信号影，双侧筛窦、蝶窦黏膜增厚。MRA：两侧颈总动脉、两侧颈内动脉、两侧椎动脉、基底动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉及其分支显示清晰，各血管走行未见异常，未见受压及移位，未见局限性狭窄及扩张。

07-21胸部CT：双肺结核-增殖性病灶为主，以右上肺改变显著并双上肺毁损（肺不张及部分继发性支气管扩张），较前片2021-07-13加重；双侧胸膜增厚；双肺下叶渗出性病变，双侧胸腔积液，较前片2021-07-13明显减少；双侧颈内动脉彩超：双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块（多发）。心脏超：心内结构及血流未见明显异常左室舒张功能减低。双侧下肢动脉彩超检查报告：双侧胫后动脉斑点形成。双侧下肢深浅静脉彩超未见明显异常。

2021/7/21腰穿，为淡黄色脑脊液，压力爆表，脑脊液墨汁染色阴性；

脑脊液常规：脑脊液颜色淡红色，脑脊液透明度混浊，凝块无，潘氏试验±，脑脊液葡萄糖+-P，脑脊液红细胞2.000*10^9/L，脑脊液白细胞0.179*10^9/L↑，多个核百分率3%，单个核百分率97%。

脑脊液生化：体液腺苷脱氨酶(ADA)4.8U/L，脑脊液AST77U/L，脑脊液Cl118.7mmol/L↓，脑脊液糖3.21mmol/L，脑脊液LDH292U/L，蛋白(CSF)1.59g/L↑，谷丙转氨酶ALT(速率法)1U/L。脑脊液：曲霉菌半乳甘露聚糖0.08GM指数i。脑脊液一般细菌涂片阴性。脑脊液X-pert检测为阴性。

2021/7/22血常规：白细胞总数6.89*10^9/L，红细胞计数3.46*10^12/L↓，血小板计数215*10^9/L，血红蛋白116.00g/L，中性粒细胞百分率86.00%↑，中性粒细胞计数5.92*10^9/L。C反应蛋白(CRP)12.80mg/L↑。肝肾功能、电解质、降钙素原未见明显异常。

神经重症予以抗炎减轻神经水肿（糖皮质激素）、脱水降颅压（甘露醇）、免疫球蛋白、抗结核（四联抗结核）、抗病毒（更昔洛韦）、抗感染（头孢噻肟钠舒巴坦）、护胃（质子泵抑制剂）、维持电解质平衡、营养支持、调控血压、雾化祛痰等对症支持治疗。

效果欠佳，请上级医院教授会诊：

教授了解病情后病房查看患者：患者浅昏迷，疼痛刺激后睁眼，对疼痛刺激有定位动作，有不自主摸索动作，无法交流，无发音，痰较多，可闻及痰鸣音，面罩给氧中，心电监测示各参数正常范围。全身皮肤未见明显瘀斑及皮疹。泪液淡红色。留置胃管，双肺呼吸粗，双下肺可闻及少许湿罗音，心率整齐，未闻及杂音。腹软，未触及包块，双下肢不肿。留置尿管，尿液颜色淡红色。神经系统查体：双侧瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射存在，双侧眼球运动查体不合作，可见眼球浮动，无明显凝视及眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌不合作，四肢肌力查体不合作，疼痛刺激可见四肢活动，右侧肢体活动较左侧差，双侧上肢张力稍高，双侧下肢肌张力稍低，右侧上肢及双侧下肢腱反射未引出，左侧上肢腱反射存在，深浅感觉查体不合作，共济运动查体不合作。颈强，约5横指，Kernig征阳性。双侧巴氏征阴性，左侧Gordon征阳性，左侧Oppenheim征阳性，右侧病理征阴性。

诊断：1.病毒性脑膜脑炎 单纯疱疹病毒可能性大 2.器质性精神障碍 3.肺部感染 胸腔积液 4.高血压病3级，极高危组 5.电解质 紊乱 低钾血症、低钠血症

诊断分析：患者急性起病，急性进展，发病前仅有情绪低落，入本院后无明显意识水平改变，病程中意识内容改变居多，结合病史、影像学检查及腰穿结果，患者发病早期没有闻到农药味道，农药中毒所致中毒性脑病可基本排除；患者入院前一天除情绪低落无其他症状，现核磁共振可见多发病灶，病情进展快，不符合结核性脑膜脑炎病情发展；患者磁共振提示病灶双侧额颞岛叶皮层区、海马及左侧基底节区多发异常信号影，主要为边缘性脑损害，查体颅神经无明显定位体征，病理征及脑膜刺激征阳性，脑脊液提示有出血性坏死，主要病变定位在脑实质+皮层，患者病程中有发热，颅内压增高，脑脊液淡黄色，脑脊液常规白细胞增高，定性诊断为感染性疾病，结合患者磁共振病灶分布为边缘系统，更符合单纯疱疹病毒性感染影像学表现，遂临床诊断病毒性脑膜脑炎，需进一步完善相关抗体排查自身免疫性脑炎。

进一步诊疗计划：

1.患者现临床诊断病毒性脑膜脑炎，已经予以抗病毒治疗，行糖皮质激素减轻神经水肿，根据患者情况必要时使用甲强龙40-80mg qd,免疫球蛋白冲击治疗（20mg qd*5d）,注意监测电解质水平，加强鼻饲营养支持；

2.患者现排除结核性脑膜脑炎，针对现颅内病变，不需要继续抗结核治疗，关于肺结核情况是否需要继续抗结核治疗，建议请呼吸内科医师会诊进一步明确诊疗；

3.继续当前基本生命支持对症治疗，密切观察患者病情变化，根据病情变化随时调整诊疗计划；

4.预后：患者现生命体征暂平稳，已告知上述相关治疗，患者年龄大，免疫力下降，需后续进一步完善相关检查排查自身免疫性脑炎，就当前情况，如无突发病情变化及病情加重，有保命生存可能，但病程长，不可避免导致卧床并发症、痴呆、智能障碍、生活不能自理等不良预后；如一旦发生突发病情变化或病情加重，死亡风险极高。