高尿酸血症（HUA）/痛风的诊治（2023年）
一、定义
高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）：成人在正常嘌呤饮食情况下，不 分 男 女 ，非 同 日 2 次 空 腹 血 尿 酸 水≥420 μmol/L
二、机制
产生途径：饮食摄入（约20%）+体内分解（约80%）的嘌呤化合物经肝脏代谢
代谢途径：约2/3通过肾脏+1/3通过消化道排泄
尿酸经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，未吸收部分从尿液中排出
正常情况下，人体血液中尿酸的饱和浓度为420 μmol/L，当血尿酸超过饱和浓度，单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）晶体析出→直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾组织和血管等部位→趋化巨噬细胞、中性粒细胞；
细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子［如IL-1β、IL-6等］以及基质金属蛋白酶9、水解酶等→引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管壁等急慢性炎症损伤，导致心、脑、肾等多器官损害
三、诊断和分期
痛风：HUA患者出现尿酸盐晶体沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸盐性肾病和肾结石
四、辅助检查
1）症状发作是指包括外周关节（或滑囊）的肿胀、疼痛和（或）压痛在内的有症状时期；
2）透明软骨表面不规则的回声增强，且与超声波束的声波作用角度相独立（注意：假阳性的“双轨征”可能出现在软骨表面，改变超声波束的声波作用角度时会消失）；
3）在关节或关节周围的位置存在颜色标记的尿酸盐，使用双能CT扫描获取影像，在80 kV和140 kV扫描能量下获取数据，使用痛风特异性软件应用2个材料分解算法分析颜色标记的尿酸盐，阳性结果被定义为在关节或关节周围的位置存在颜色标记的尿酸盐，应排除甲床、亚毫米波、皮肤、运动、射束硬化和血管伪影造成的假阳性；
4）侵蚀被定义为骨皮质的破坏伴边界硬化和边缘悬挂突出，不包括远端指间关节侵蚀性改变和鸥翼样表现。
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1．痛风性关节炎：中青年男性多见，常首发于第一跖趾关节，或踝、足背、膝等关节。起病急骤，24 h内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，多在2周可完全自然缓解，反复发作则受累关节逐渐增多，症状持续时间延长，两次关节炎发作间歇期缩短。
2．痛风石：未经治疗的患者常在首发症状 10 年后出现痛风石，常出现于第一跖趾、耳廓、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。痛风石可小如芝麻，也 可大如鸡蛋，挤压后可破溃或形成瘘管，有白色豆腐渣样排出物。
3．关节液检查：急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体，具有确诊价值。
4．关节B超检查：
特异性表现包括：（1）关节或肌腱内的痛风石样沉积，表现为被低回声边界包围的卵圆形点状高回声（云雾状高回声区）；（2）双轨征：关节软骨表 面的线状致密高回声。
非特异性表现包括：（1）关 节积液，滑液中出现点状高回声（暴风雪征）；（2）滑 膜增厚，伴或不伴血流信号增多；（3）骨侵蚀
5．双能(源)CT：采用 2 种不同能量的 X 射线进行 扫描，将不同的组织成分以不同的颜色标识，特异 性区分组织与关节周围尿酸盐结晶，显示病灶周围 骨质破坏等病理改变。
6．X线：
早期急性关节炎可见软组织肿胀，反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄；
痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损，边缘锐利，骨质边缘可有骨质增生反应。
五、治疗
5.1抑制尿酸生成药物
通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成。常用药物包括别嘌醇和非布司他。
（1）别嘌醇：
成人初始剂量50~100 mg/d，每2~4周测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100 mg，最大剂量600 mg/d。
肾功能不全 患者起始剂量每日不超过eGFR× 1.5 mg。
eGFR在15~59 ，推荐剂量为50~100 mg/d；
eGFR小于15禁用
别嘌醇可引起皮肤过敏反应及肝肾功能损伤，严重者可发生致死性剥脱性皮炎、重症多形红斑型药疹、中毒性表皮坏死松解症等超敏反应 综合征。
发生超敏反应综合征的危险因素：HLA-B*5801基因阳性、老年、大剂量起始应用别嘌醇、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全
推荐在别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因筛查
（2）非布司他
新型选择性黄嘌呤氧化酶 抑制剂。
初始剂量 20~40 mg/d，2~4 周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80 mg/d。
因其主要通过肝脏清除，eGFR30~89 患者无须调整剂量，重度肾功能不全患者慎用。
不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。
目前多项研究表明，非布司他对于心血管系统的影响尚无定论。
在合并心、脑血管疾病的高龄患者中，从小剂量起始，同时关注心血管事件风险
5.2促尿酸排泄药物
通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1(URATl)及葡萄糖转运蛋白 9 （GLUT9）→抑制肾小管尿酸重吸收→促进尿酸排泄→降低血尿酸水平
苯溴马隆：成人起始剂量25～50 mg／d，2～4周后根据血尿酸水平调整剂量至50 mg／d或100 mg／d，早餐后服用；
eGFR 20～60 患者推荐50 mg／d；
eGFR<20或尿酸性肾石症患者禁用。
服用时须碱化尿液，将尿液pH值调整至6．2～6．9，心肾功能正常者维持尿量2 000 ml以上。
不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。
5.3碱化尿液治疗
5.31枸橼酸盐制剂
包括枸橼酸钾、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钠。枸橼酸盐是尿中最强的内源性 结石形成抑制物，同时可碱化尿液，增加尿酸在尿液中的溶解度，溶解尿酸结石并防止新结石的形 成。
枸橼酸钾 1.08~2.16 g/次，tid；
枸橼酸钾缓释片剂量为1.08~2.16 g/次 tid；枸橼酸氢钾钠剂量为 7.5~10 g/d，tid
枸橼酸钠剂量为 1~3 g/次，4次/d，服用期间须监测尿pH值以调整剂 量。
急性肾损伤或慢性肾衰竭eGFR<30 严重酸-碱平衡失调及肝功能不全的患 者禁用
5.32碳酸氢钠
适用于肾功能不全合并 HUA 和（或）痛风患者。
起始剂量0.5~2.0 g/次口服，1~4 次/d，与其他药物相隔1~2 h服用。
主要不良反应为 胀气、胃肠道不适
5.4痛风急性发作期
一线治疗药物:秋水仙碱、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素
迅速控制关节炎症状。急性期应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷。尽早给予药物控制急性发作，越早治疗效果越佳。
5.41秋水仙碱：
通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应发挥止痛作用。
痛风发作 12 h 内需尽早使用；36 h后疗效显著降低，不作为首选药物。
起始负荷剂量为1.0 mg口服，1 h后追加0.5 mg， 12 h 后按照 0.5 mg/次，1~3 次/d 口服。
肾脏损害可见血尿、 少尿、肾功能异常，肾功能损害患者须减量。eGFR 35~49 时每日最大剂量 0.5 mg； eGFR 10~34 mL时每次最大剂量 0.5 mg，隔日1次；eGFR<10或透析患 者禁用。
使用环孢素 A、克拉霉素、维拉帕米、酮康唑等避免使用秋水仙 碱。
不良反应随剂量增加而增加，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时 应立即停药；转氨酶 升高超过正常值2倍时须停药；可引起骨髓抑制，使用时注意监测血常规。
5.42激素
口服泼尼松0.5 mg/（kg·d）， 连续用药5~10 d后停药，或者0.5 mg/（kg·d）用药2~ 5 d后逐渐减量，总疗程7~10 d。
不宜口服时可静脉 使用糖皮质激素。
应注意预防和治疗高血压、糖尿 病，预防水钠潴留、感染、消化道不良反应等，避免 使用长效制剂。
急性发作仅累及1~2个大关节、全 身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮 质激素，避免短期内重复使用
5.5痛风石患者经积极治疗，血尿酸降至<300 μmol/L，维持 6 个月以上，痛风石可逐渐溶解、缩小。
六、预防
高危人群：一级亲属患有HUA 或痛风 者，久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者，肥 胖、代谢异常性疾病（如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等）、心脑血管疾病［如高血压、冠心病、心衰、卒中等］以及慢性肾脏病者
最后编辑于 2023-12-06 · 浏览 1551
