有关于肠外营养液的输注问题，都整理好了

首发于头号药师空间 2023.12.04

肠外营养液（TNA）是指在无菌条件下严格按无菌操作的要求和混合顺序配制，将每天所需的营养物质包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、电解质、微量元素和维生素混合置入由聚合材料形成的输液袋内的营养液体。因TNA的药物成分多、体积大，输注上与其他单组输液有很多不同及特殊之处，实际工作中关于这方面的咨询也比较多，现就TNA的输注问题作一些总结和分析，供大家参考。

一、输注途径

常用的肠外营养输注途径有两种：周围静脉置管和中心静脉置管。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往的静脉置管病史、静脉解剖走向、出凝血功能、预计胃肠外营养的持续时间、护理环境、潜在疾病等。单从药物的角度而言，TNA选择何种输注途径主要取决于葡萄糖和氨基酸浓度、营养液渗透压^[1]。美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出，超过10%葡萄糖和（或）5%氨基酸的TNA、pH低于5或大于9的液体/药物，以及渗透压大于500mOsm/L的液体/药物不适合经周围静脉输注^[2]。

由于目前临床广泛使用的“全合一”营养液含有脂肪乳剂，可有效降低溶液的渗透压，因此可以通过最终液体的渗透压来选择通路。指南指出：全营养混合液渗透压摩尔浓度不超过900mOsm/L，预期使用肠外营养≤14d，应选择上肢外周静脉，而中心血管通路则适合所有输液类型的给药；需进行肠外予以支持的化疗患者宜使用静脉输液港输注肠外营养^[3]。渗透压计算公式可参考以下公式^[4]（图一）或可咨询静配药学人员。

图一

二、输液器的选择

输液器的选择主要包含三个方面内容：输液器材质、输液器过滤器孔径要求以及是否需要使用避光输液器。

1、输液器材质

由于直接与药物溶液接触，输注装置本身的材质、质量、性能以及与药物之间的相容性对药品的稳定性有着重要的影响，主要包含这两方面：①输注装置是否会对所用药物有较强的吸附性或与之发生反应，导致用药剂量不足；②输注装置材质中所加入的增塑剂是否会析出并对人体产生危害。由于组成TNA的药物品种较为固定^[6]（目录如下，图二），能与输注装置有吸附作用的主要指静脉用胰岛素，影响增塑剂析出产生危害的主要指具有脂溶性的脂肪乳剂和脂溶性维生素。

图二

胰岛素吸附方面：全肠外营养支持有近40年的应用及实践，不同材质（聚氯乙烯、乙烯-乙酸乙烯共聚物）营养袋和输液器对TNA中胰岛素的吸附作用仍存在着一定的争议，很多研究出现了不一致的结论^[5]。但可以明确的是静脉用胰岛素是可以被聚氯乙烯材质的器具吸附的^[6]。

   增塑剂方面：为增加以聚氯乙烯（PVC）为材质的传统输液器柔软性和回弹性，有些 PVC 输液器加入了邻苯二甲酸二（2-乙基己基）酯（DEHP）作为增塑剂，增塑剂与脂溶性溶液接触后容易浸出，而人体摄入超过限量的DEHP会产生致生殖系统发育畸形等毒副作用。国家食品药品监督管理总局《一次性使用输注器具产品注册技术审查指导原则》中指出：以 DEHP 增塑的PVC作为原料的产品不宜贮存和输注脂肪乳等脂溶性液体和药物。

因此应避免使用PVC材质的输液器输注TNA。

2、输液器过滤孔径要求

由于药物的特性以及输液生产工艺的局限性，输液不可避免存在相关质量标准所允许的不溶性微粒。对于输液器过滤孔径，我们既要关注是否能过滤不溶性颗粒，也要关注药品是否能通过过滤器。按孔径大小不同来分，输液器按过滤孔径可分为：

普通输液器：国内常用的普通一次性使用输液器的过滤膜大多仅能够过滤直径大于15μm的微粒，无法滤过直径小于或等于15μm的微粒。

精密过滤输液器：能够过滤直径为5μm及更小的微粒且滤出率大于90%的输液器。

WS/T 433-2013《静脉治疗护理技术规范》提出，输注脂肪乳剂、化疗药物及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。但TNA成分复杂，不仅仅包含脂肪乳剂，故推荐不含脂肪乳的TNA使用0.2ug终端过滤器。而加入脂肪乳后，因遮蔽作用无法观察到TNA是否会有沉淀，为避免大于5～20μm的不溶性微粒堵塞肺毛细血管，含脂肪乳的需使用1.2～5μm终端滤器。当脂肪乳与葡萄糖/氨基酸分开输注时，对葡萄糖/氨基酸溶液使用0.2ug的过滤器，并在过滤器下输注脂肪乳剂^[3]。

3、是否需要采取避光措施？

TNA存储和输注时是否需要避光一直是临床上比较关注的问题。药典指出：避光系指避免阳光直射；遮光是指用不透光的容器包装，例如棕色容器或黑色包装材料包裹的无色透明、半透明容器^[7]。这意味着避光输液指的是在避免日光直射的条件下输注。而几乎所有的室内（处于窗边的患者例外）治疗均符合该要求^[8]。避光输液器在输注管路中加入了避光剂，可以防止一定波长范围的光线透过，避免药物结构、成分的变化。按照药典定义来讲，避光输液器应称为遮光输液器更为合适。如果采取不透光的容器包装TNA或使用一次性避光输液器输注TNA应该是遮光的管理措施。因此，不推荐在输注TNA的过程中使用避光输液输液装置，包括避光袋和避光输液器。只需避免太阳光对TNA的直接照射即可^[3,6]。

然而，在新生儿及儿童这类特殊人群中，指南仍推荐对TNA进行避光输注。国内指南指出：营养液应避光保存于2~8℃下。无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用^[9]。2020年NICE《新生儿肠外营养》指南推荐说明：TNA中的脂质等成分容易光降解和氧化，可通过对输液器及输液袋进行避光处理使其免受光线照射，2018年欧洲“儿童肠外营养”指南也推荐对输液袋、注射器及输液器进行避光处理^[10]。原因可能是由于新生儿肝酶系统发育不成熟，往往呼吸、消化功能有障碍，新生儿TPN的稳定性较成人TPN溶液稳定性更容易受到外界环境的影响，光线引起混合液发生破乳、微粒等危险物质的可能性大，这将给新生儿用药带来极大的风险。特别是患有黄疸疾患的新生儿在接受强烈的人工蓝光（蓝光425-475nm）治疗时，TNA受蓝光照射的面积增大，稳定性更易受影响。

三、输注方式及速度

TNA常见的输注方式有间歇输注和持续输注。从控制血糖的角度而言，连续输注的效果要明显优于间断输注。TNA输注速度过快，可能会出现恶心、呕吐、出汗、静脉炎反应，还会造成高血糖、脂肪超载综合征并发症。输注速率应根据患者营养需求和治疗情况来确定，TNA的输注时间不超过24h，其中持续输注速度应保持在40-150ml/h，间歇输注速度可高达200-300ml/h^[3]。另外持续输注时最少输注时间不应超过葡萄糖的最大氧化速率（一般为4～5mg/kg/min，危重患者为 3～4 mg/kg/min），这是因为葡萄糖在体内的氧化作用是有限的，速度过大易增加机体氧化代谢的负担，造成肝脏脂肪变性^[11]。

四、保存期限

从药物稳定性和微生物感染角度而言，TNA宜现配现用，避免阳光直射。但现实情况往往不尽人意，不能做到现配现用时，应置于4℃冰箱内避光冷藏存放，并应复温后再输注^[3]。由于维生素及微量元素稳定性受时间、光线、配伍药品等因素影响较大^[6]，如不含维生素与微量元素的TNA在室温下可保存30h，2-8℃下可保存7d。如维生素和微量元素不能在24h内完成输注，则建议在输注前进行添加。

五、冲管及共用通路

  TNA营养物质种类多，与不同药物（包括辅料）的相容性不能简单理论推测。如需经同一通路合用其他药品，需确保药物相容性问题，必要时可咨询药师。有研究显示：多腔袋多为含钙溶液的多腔袋TNA，与头孢曲松等药物通过Y形管同时输注可能产生沉淀；多腔袋与美罗培南通过Y形管同时输注，多腔袋中出现不同程度的渗透量浓度改变、zeta电位差异，并出现直径 1.0 μm 微粒；含橄榄油的多腔袋中加入万古霉素，微粒直径会超过4.0 μm^[12]。因此TNA不能与其他药物共用通路，如需在输注间歇使用其他药物，需在用前、用后充分冲管。

六、中途追加药品

当患者病情变化时，可根据临床需要，通过TNA袋的加药口追加患者所需营养素。但需要注意以下几点：

1、添加药物需经药师审核，确保所添加药品的稳定性和相容性，尤其应保证其在注射器内、加药口内或袋内局部的相容性。非肠外营养液组分的药品不能加入多腔袋。最常见追加的药品是电解质，此时需清楚TNA的电解质浓度要求：除说明书另有规定外，一价阳离子（Na+ 、K+ ）浓度通常应 <150 mmol/L，二价阳离子（Ca2+ 、Mg2+ ）浓度应<10 mmol/L，计算时还应考虑袋内原有组分含量。

2、加药应遵从无菌操作技术，将针头自加药口正中缓慢插入，注入药品。每次加药后需将袋体翻转 3 次，以充分混合，避免发生长时间局部高浓度。添加多种或大量药品，会造成加药口穿刺操作过多，易导致漏液和污染，有上述需求的患者，可考虑开具处方重新配制。

参考文献：

[1]临床药物治疗学.营养支持治疗/梅丹,于健春主编.-—北京:人民卫生出版社,2016.

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[4]肠外营养临床药学共识(第二版)[J].今日药学,2017,27(05):289-303.

[5]商永光,郭冬杰,张镭等.3种常用材质营养袋对TNA中胰岛素的吸附作用考察[J].中国药学杂志,2019,54(14):1182-1187.

[6]赵彬,老东辉,商永光.规范肠外营养液配制[J].协和医学杂志,2018,9(04):320-331.

[7]国家药典委员会.中国人民共和国.二部[S].北京：化学工业出版社，2020：凡例13.

[8]宋昌龙,杨晴晴,叶露,陈红斗,王梦雷.《中国药典》避光标准的实施效果分析及对策[J].药学与临床研究,2020,28(03):233-236.

[9]蔡威,汤庆娅,王莹,冯一,吴江,钱林溪,李菁,贝斐,陆丽娜.中国新生儿营养支持临床应用指南[J].临床儿科杂志,2013,31(12):1177-1182.

[10]刘万秀,何洋,唐军,母得志.2020年NICE《新生儿肠外营养》指南解读及国内外指南对比与推荐[J].中华新生儿科杂志,2021,36(04):1-6.

[11]中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）[J].中华医学杂志,2023,103(13):946-974.

[12]中华医学会肠外肠内营养学分会.肠外营养多腔袋临床应用专家共识（2022）[J].中华外科杂志,2022,60(4):321-328.