乳腺腋窝解剖（包括腋窝淋巴结分群和分组）（二）

胸小肌上缘的深筋膜向上延伸形成锁胸筋膜,并包绕锁骨下肌,附着于锁骨下缘。

锁胸筋膜是位于锁骨下肌，胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉cephalic vein、胸肩峰血管thoracoacromial vessels 和胸外侧神经lateral pectoral nerve 穿过。头静脉和淋巴管穿该筋膜分别注入腋静脉和腋淋巴结。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸外侧神经和头静脉。

锁胸筋膜上部附着于锁骨和锁骨下肌、喙突，下方附着于胸小肌上缘之间。剥离去除此筋膜.可见该筋膜与深面的腋鞘及腋静脉紧密结合,切开腋鞘,分离出腋鞘包被的腋血管和臂丛。

腋窝的内容物：

腋动脉，腋静脉，臂丛及其分支，腋淋巴结，腋鞘，腋窝蜂窝组织。

①腋动脉主要的分支有：

以胸小肌为标志分为三段

• 胸上动脉
• 胸肩峰动脉
• 胸外侧动脉
• 肩胛下动脉（旋肩胛动脉和胸背动脉）
• 旋肱后动脉
• 旋肱前动脉

②腋静脉及其属支

③臂丛的主要分支有：

• 胸长神经
• 肩胛背神经
• 肩胛上神经
• 锁骨下肌神经
• 胸内侧神经
• 胸外侧神经
• 肩胛下神经
• 胸背神经
• 肌皮神经
• 正中神经
• 臂内侧皮神经
• 前臂内侧皮神经
• 尺神经
• 桡神经
• 腋神经

④腋淋巴结

① 胸肌淋巴结（前群）：位于前锯肌浅面、胸小肌下缘和胸外侧动、静脉周围，接受胸壁和乳房外侧的淋巴，乳腺癌转移首先侵及这群淋巴结。

② 肩胛下淋巴结（后群）：位于腋窝后侧壁肩胛下血管周围，接受项、背、肩部的淋巴回流。 

③ 外侧淋巴结（外侧群）：位于腋窝侧壁腋动、静脉周围，收集上肢的淋巴。

④ 中央淋巴结（中央群）：在腋窝基底中央，腋筋膜深面的疏松脂肪结缔组织内，收纳上述三群的淋巴。输出管注入尖淋巴结。

⑤ 尖淋巴结（尖群）：在腋窝尖部腋血管周围，收集中央淋巴结的输出管以及乳腺上部与上肢伴头静脉回流的淋巴管。

尖淋巴结的输出管汇为锁骨下干与颈外侧淋巴结相通，锁骨下干左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。

腋窝淋巴结的分组以胸小肌为界限标志分为３组（level）。

Ⅰ组（levelⅠ）：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及该段腋静脉淋巴结。胸大、小肌间淋巴结（Rotter 淋巴结）不归于本组。又称胸小肌外侧组或腋下组；

Ⅱ组（levelⅡ）：是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结+胸大小肌间淋巴结，又称腋中组；

Ⅲ组（levelⅢ）：是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，又称锁骨下组或腋上组，即锁骨下淋巴结。

胸肌间淋巴结，又称Rotter淋巴结，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，约1-4枚，平均1.7枚。接纳胸大、小肌及乳腺后面的淋巴回流，输出管进入尖群淋巴结。

胸骨旁淋巴结，又称内乳淋巴结，约3-7枚，平均4枚，沿胸廓内动静脉排列，接受胸前壁、肋胸膜前部、乳腺内侧部和上腹前壁的集合淋巴管。

乳房淋巴液主要回流途径

①乳房外侧和上部大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结，这条途径引流50%-75%淋巴液。

②乳房上部部分淋巴液可不经腋窝直接经穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；

③乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，继而引流至锁骨上淋巴结；

④两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网相互交通，一侧乳房的淋巴液可流向对侧；

⑤乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，可使乳房淋巴液引流向肝脏；

腋鞘（Axillarysheath）：椎前筋膜（颈深筋膜深层）延续至腋窝，包裹腋动脉、腋静脉和臂丛的锁骨下部分所形成的筋膜鞘。

腋窝蜂窝组织 ：为腋鞘周围的疏松结缔组织，随腋鞘及血管神经可达邻近各区。故腋窝内的感染向上可扩散至颈根部，向下可到臂前、后区经三边孔和四边孔可达肩胛区和三角肌区,向前可至胸大、小肌之间的胸肌间隙。