男性患者发现纵隔肿块：罕见的胸内异位甲状腺病例揭秘！

一、引言

胸内甲状腺多位于前上纵隔内，我们称之为胸骨后甲状腺肿，位于后纵隔者较少见。当甲状腺组织肿大部分或全部异位于后纵隔内时，称之为后纵隔异位甲状腺。

二、病例

患者，男性，56岁，因感冒后咳嗽，胸部透视发现纵隔内肿物，无胸闷、气短、吞咽困难等不适症状。查体：颈部甲状腺及周身浅表淋巴结无肿大，实验室检查未见异常。MRI检查见：中上纵隔内有一约7.8 cm×7 cm大小的梭形肿块，边缘光滑，轮廓清楚。气管、食管受压分别向前后推移，双侧颈总动脉分别向外侧移位。横轴位T1WI信号与椎体相等，其内信号不均匀（图2−9−1），冠状位T2WI呈高信号（图2−9−2），增强行T1WI扫描，肿块明显不均匀强化（图2−9−3）。冠状位及矢状位像均显示肿块上方有蒂状物与左 侧甲状腺相连。诊断：中上纵隔内良性占位病变，性质考虑异位甲状腺肿。

手术所见：肿块位于气管后，食管前，紧贴脊柱并向上向左突入左胸，约10 cm×4 cm大小，包膜完整、质硬、前方与气管粘连，切面呈肉样，内有钙化。病理诊断：中上纵隔异位甲状腺肿，部分区域上皮生长活跃[1]。

三、讨论

（一）流行病学及病因

异位甲状腺是一种胚胎发育异常的疾病，临床上较少见。正常人在胚胎发育约第4周，在第1、2鳃弓间，咽底壁正中之内胚层向腹侧伸展，形成甲状腺始基，然后内凹形成甲状腺囊，余部向下形成甲状舌管，直至伸展至正常甲状腺位置，形成甲状腺主体。约第10周左右发展完成。若因某种原因甲状腺部分或全部未下降到颈部正常位置，则形成异位甲状腺[2]。

通常情况下异位甲状腺最常见于前纵隔，又称胸骨后甲状腺肿，而文献报道后纵隔异位甲状腺仅占胸内甲状腺的10%~15%[3-4]。纵隔异位甲状腺可分为原发性后纵隔异位甲状腺和继发性后纵隔异位甲状腺2类。原发性后纵隔异位甲状腺：指由胚胎发育时期异位在纵隔的甲状腺组织发展为甲状腺肿物，此类患者固有部位甲状腺缺如者，又称迷走甲状腺；继发性后纵隔异位甲状腺：随着甲状腺肿块的生长，在吞咽、重力和胸腔负压作用下进入后纵隔。解剖学上继发性后纵隔肿物表现为与颈部固有甲状腺相连或部分延续，又称副甲状腺[5]。

（二）临床表现

大多数后纵隔异位甲状腺以外生性生长为主，患者在临床上易产生压迫症状，压迫气管导致呼吸困难，严重者甚至呼吸衰竭；压迫喉返神经导致声音嘶哑；压迫食管产生吞咽困难；压迫腔静脉产生上腔静脉阻塞综合症等。部分患者可继发甲亢、甲状腺肿等正常甲状腺疾病。Ket等[6]报道的1例后纵隔巨大甲状腺肿引起了急性呼吸衰竭和气管梗阻，并且在术前进行了急诊气管插管和呼吸机支持。

（三）辅助检查及鉴别

在鉴别纵隔肿瘤是否来源于甲状腺时首选增强CT扫描，并对纵隔进行多个切面显像，对后纵隔异位甲状腺肿的精确定位诊断及指导手术治疗具有重要的意义。后纵隔异位甲状腺具有前纵隔甲状腺肿的一般影像学特征，如肿块边缘光滑，密度不均，常有钙化，CT平扫肿块CT值较高，增强明显；多数病例纵隔内大血管均有典型推移表现。MRI多方位，多参数成像，能很好地显示肿块的内部结构及与周围结构的解剖关系，不仅为病变定性获得可靠的诊断依据，也为临床手术提供更多的解剖学信息。

源发于后纵隔的肿瘤种类较多，常见的有食管平滑肌瘤、支气管囊肿、神经源性肿瘤等，鉴别诊断较困难，后纵隔异位甲状腺肿不易与起源于此部其他肿瘤相鉴别。需仔细辨别CT、MRI中后纵隔肿物的走行，观察其是否与颈部甲状腺有联系，如移行于颈部甲状腺则可明确为继发性后纵隔异位甲状腺。如影像学检查难以区分，必要时可行针吸细胞学检查或术中冰冻病理检查以明确诊断。

（四）治疗

由于后纵隔异位甲状腺常会不断增大进而压迫气管、食管和上腔静脉毗邻器官，同时又具有潜在恶性的可能，所以如果没有其他手术禁忌，应予以积极手术治疗。低位颈部切口、颈部+胸部前正中切口、颈部切口+右胸后外侧切口的手术方式文献均有报道。后纵隔异位甲状腺如果包膜完整，与周围无粘连，且与颈部甲状腺相连，多能经颈部切口切除；部分异位甲状腺位于前纵隔者，正中切口常能更好地显露术野；而对于巨大的后纵隔异位甲状腺，后外侧切口能够完全暴露肿物且避开前中纵隔的大血管及组织。值得提出的是原发性后纵隔异位甲状腺肿物患者颈部甲状腺缺如，血液供应位于纵隔，不可能经颈部切除[5]。

总之，巨大后纵隔异位甲状腺由于对胸内重要器官易于形成压迫，手术风险高、技术操作困难。术前应仔细定位，并采用适合肿物大小和位置的切口。

参考文献

[1] 魏斌，张雪林. 中后纵隔内异位甲状腺肿2例报告[ J]. 实用放射学杂志，2000，16：

444-445.

[2] 李红，何宝明. 后上纵隔异位甲状腺1例报告[ J]. 中国医学影像技术，2002，18：742.

[3] Mack E. Management of patients with substernal goiters[ J]. Surg Clin North Am，1995，

75(3)：377-394.

[4] Madjar S，Weissberg D. Retrosternal goiter[ J]. Chest，1995，108(1)：78-82.

[5] 王占龙，赵岩，周长华. 后纵隔甲状腺肿物经颈部切口切除及手术适应证的探讨[ J].

临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22：817-819.

[6] Ket S，Ozbudak O，Ozdemir T，et al. Acute respiratory failure and tracheal obstruction in

patients with posterior giant mediastinal (intrathoracic) goiter[ J]. Interact Cardiovasc Thorac

Surg，2004，3(1)：174-175.

（夏琰）

内容来源： 《胸外科疑难少见病例临床实践》一书

该书系统地整理了同济大学附属上海市肺科医院胸外科过往疑难少见病例的成功经验，并广邀来自多家知名医学中心的50余位专家共同参与编撰工作，收集近20年数百例胸外科疑难少见病的病例报道，并进行归纳和总结。

内容涵盖气管、肺、纵隔、食管、膈肌、胸膜、胸壁以及并发症等多个方面，借助影像资料、手术照片等形式，对疑难少见疾病的治疗要点进行深入浅出的解释，力争打造一本能够在诊疗方法上供更多临床医生参考和借鉴的“工具书”。

本期话题：

1、异位甲状腺在胸内的位置和病例中的异位甲状腺肿有何特点？

2、异位甲状腺的病因和流行病学特征是什么？

3、在辅助检查和鉴别诊断方面，如何确定后纵隔肿瘤是否为异位甲状腺肿，并与其他肿瘤进行鉴别？