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糖尿病足感染的诊断及其严重程度判别 ——《糖尿病足感染的诊断与治疗指南(2023)》

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发布于 2023-12-05 · 浏览 2494 · IP 浙江浙江
这个帖子发布于 1 年零 167 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。



糖尿病足感染的诊断及其严重程度判别 ——《糖尿病足感染的诊断与治疗指南(2023)》解读

论坛报,2023-11-16(C1-C2)

标题:

1,2023版《指南》概况

2,DFI的诊断及其严重程度判别

2,1,DFI的确诊

2,2,DFI严重程度的判别

2,3,实验室指标对DFI诊断的作用

2,4,影像学对DFI诊断的作用

2,5,骨组织活检有助于DFO诊断

2023-12-05,收录


糖尿病足感染的诊断及其严重程度判别 ——《糖尿病足感染的诊断与治疗指南(2023)》解读

作者:战略支援部队特色医学中心 许樟荣 天津医科大学朱宪彝纪念医院 徐俊


糖尿病足感染(DFI)的诊断与治疗是糖尿病足病处治中的重点和难点,其治疗不仅需要合理、规范使用抗生素,同时需要正确的、全面的判断和内外科结合的综合处治,包括清创、必要时的截趾以及血运重建和多学科合作。


近期,国际糖尿病足工作组(IWGDF)和美国感染病学会(IDSA)联合发布《糖尿病足感染的诊断与治疗指南(2023)》(以下简称《指南》)。战略支援部队特色医学中心许樟荣教授参与该《指南》的编写,天津医科大学朱宪彝纪念医院徐俊副主任医师应IWGDF编委会的邀请,参与有关《指南》部分的评阅。


本报特别邀请许樟荣教授徐俊副主任医师,基于临床实践和参与编写讨论《指南》的经历,对《指南》重点进行深入解读,并对DFI的诊断与治疗进展进行介绍,为广大从事糖尿病足病工作的医务人员提供指导。


1,2023版《指南》概况


2023版《指南》是在2019版基础上的更新,是《糖尿病相关的足病预防与管理指南》的一部分。本《指南》是为参与糖尿病相关足部管理的医务人员制定的,为规范和丰富其临床实践提供参考。本《指南》编写时更新了2019年的两篇系统综述,从更新的文献检索中确定了符合纳入标准的149项研究,其中62项为新的研究并被纳入该《指南》。这两篇系统综述是2023版《指南》更新的基础,在没有证据的情况下由专家提出的最佳实践声明。本《指南》是由IWGDF和IDSA两个学会共同委派专家共同制定,专家来自糖尿病、感染病、放射学、流行病方法学等多学科多专业领域。


本次提出的推荐涵盖软组织和骨组织感染诊断的诸多方面,包括感染的诊断及其严重程度的分类分级、如何收集微生物样本及其处理、治疗DFI的方法(如经验性的和靶向性的抗生素治疗)、何时及如何实施手术治疗以及评估若干辅助治疗的技术和方法。《指南》编写者认为,遵循这些推荐将有助于医务人员为糖尿病合并足部感染的患者提供更好的管理,防止截肢和减少截肢的次数及其平面,并可减少糖尿病相关的足部疾病患者和医疗费用负担。


2,DFI的诊断及其严重程度判别


《指南》强调,必须依靠临床综合分析来确定DFI的诊断及其严重程度。


2,1,DFI的确诊


《指南》强调,DFI的诊断是临床诊断,要根据患者足部的症状和体征来诊断,不能仅仅局限于创面本身,要看整体足部是否有炎症反应;下肢及全身是否有炎症反应,如体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低等。


DFI的确诊需要结合总体和局部炎症反应及其创面和血液学的指标综合分析,不能简单地根据某一项表现或指标作出诊断。因为在糖尿病合并周围神经病变、血管病变以及营养不良、免疫反应低下的多种情况下,患者的临床炎症表现可以不突出、不典型。同时,也不能根据单纯的微生物结果,尤其是分子生物学结果来诊断感染。在正常的皮肤表面,就存在大量微生物,甚至有些是耐药菌,如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。即使没有创面,单纯做足部皮肤的基因测序,也可以发现很多细菌。


《指南》虽然提出必要时进行足部皮温测定,但又不建议皮温测定用于诊断DFI,主要原因之一是下肢动脉病变存在时,DFI患者的足部皮温可以不高甚至降低。另一个原因是如果足部没有创面,单纯皮温升高,既可能是皮肤软组织感染也可能是夏科足的早期表现。因此不能单以皮温高低确定是否存在DFI。



2,2,DFI严重程度的判别


一旦DFI临床诊断成立,应根据IWGDF/IDSA感染严重程度分级标准进行分级。


轻度感染是指深度未达到骨组织,为皮肤软组织的感染。如果合并骨髓炎,需要在严重程度分级后加“O”,感染后加“O”有助于鉴别严重的软组织感染是否合并骨组织感染。


重度感染是在中度感染的基础上,感染波及全身。中度感染一般不会有白细胞增高,重度感染通常会出现白细胞增高但白细胞不增高并不代表没有感染。如白细胞不增高,但满足全身炎症反应综合征(SIRS)4条中的2条或以上,即为重度感染。SIRS包括:①体温>38°C或<36°C;②心率>90 bpm;③ 呼吸频率>20 bpm或二氧化碳分压<4.3 kPa(32 mmHg);④白细胞计数>12 ×109 /L或<4×109 /L或未成熟白细胞(杆状核)>10%。重度感染时,白细胞也有可能不增高。所以临床中不能以单项有无白细胞总数升高来区分中度感染和重度感染。需要高度警惕的是,低体温、低白细胞计数往往是感染性休克的表现,千万不能漏诊或者误诊为中度感染。


感染严重程度分级对于住院和门诊治疗有明确的指导意义。轻度感染的患者可以在门诊治疗;重度感染不仅危及足或下肢,甚至危及生命,所以必须住院治疗部分中度感染的患者需要住院,这就需要临床医生有一定的鉴别能力。首先,中度感染就创面而言不一定比重度感染的小或浅,也会深达筋膜以下,达到关节、骨组织,也存在跨越足部腔隙的情况。很多患者存在较严重的下肢动脉病变,会导致炎症局限在足部。这些中度感染的患者也需要住院治疗。


另外一个重要的问题是要考虑中度感染患者的全身状况,尤其是合并其他并发症或并存病变的情况。如果合并严重的糖尿病并发症或其他病变如心力衰竭(心衰)、肾功能不全或呼吸衰竭等危重症,中度感染的患者也应该及时住院。


尤其需要注意的是,对于有严重糖尿病并发症或其他病变的老年患者轻度DFI可以促发一系列危及生命的事件,因此住院治疗非常必要。2023版《指南》明确了提示有更严重的DFI和需要住院的指征(见表1)。


2,3,实验室指标对DFI诊断的作用


关于DFI诊断的实验室指标,《指南》主要列举了CRP、红细胞沉降率(ESR)、降钙素原(PCT)。这些指标在DFI存在时,都会出现不同程度的升高,但又各自存在一定的局限性,而且并没有找到与感染严重程度的相关性。换言之,这些指标没有区分感染严重程度的切点。


对于这3项指标,一般来说,CRP和PCT相对灵敏,急性感染期就会很快升高,感染得到控制,又会快速回落到正常,但存在慢性骨髓炎时,也往往是正常的。ESR本身不单纯反映感染,也可能是风湿、贫血、肿瘤等病变的一种反映,需要综合分析,除外其他原因后,再用于感染的判读。ESR在感染最早期,往往升高不明显,但ESR对于慢性骨髓炎的诊断有一定的帮助,此时CRP和PCT往往趋于正常。而ESR仍较高,尽管创面已经愈合,也不能说明骨髓炎已得到充分缓解。


在DFI的病原学诊断部分,《指南》强调取材的正确性,最好是在清创后取组织标本进行细菌培养。一旦DFI诊断确立,需要明确致病菌,这对于抗生素的使用具有重要的指导意义。清创后取材组织进行细菌培养是最理想的获得致病菌的方法,可以避免皮肤表面定植菌的干扰。一般来说,细菌培养结果即为创面中的致病菌,总数也一般不会超过4种。然后可结合药敏试验及临床反应指导抗生素的使用。分子生物学的方法可以发现创面中所有细菌的信息,往往数百种,不能区分活菌还是死菌,也不能区分优势菌,并不利于药敏试验的开展,其临床应用价值有限,暂不推荐为临床使用。


《指南》编委会主席法国的尚勒维(Senneville)教授指出,组织活检并进行细菌培养是最好的办法,但世界各地卫生资源不一致,如果不能进行组织活检或细菌培养,消毒创面后用拭子取材,至少可以进行革兰氏细菌染色,帮助区分阳性菌还是阴性菌,这对抗生素的选择也有帮助,所以要具体情况具体分析。严重缺血的创面,尤其是干性坏疽的创面,组织活检要慎重。




2,4,影像学对DFI诊断的作用


足部X线平片是最基础的影像学检查,也是各级医院都可以开展的廉价、可重复的检查。X线平片有利于糖尿病足骨髓炎(DFO)的诊断,其作为一线影像学检查的地位没有改变。足部X线的主要缺点在于不易发现早期的DFO,一般会滞后14天,如果合并严重的下肢动脉病变,可能滞后的时间更长。


一旦X线检查发现骨组织改变,如骨皮质不连续、骨膜反应等典型表现,则高度提示DFO。推荐使用临床上简单的检查和化验联合诊断DFO,如X线联合CRP或ESR;PCT、ESR联合探针探骨试验。这些联合试验在高危(如糖尿病合并足部创面,同时存在周围神经病变、周围血管病变、足部畸形或有过足溃疡、截趾史)且阳性的患者中,诊断DFO的正确率很高。在低危的患者(如仅有糖尿病,无或轻度的周围神经病变,无或轻度的周围血管病变)中同时为阴性,基本可以排除DFO。


足部X线平片早期可能漏诊DFO,当临床高度怀疑DFO(腊肠样趾、探针探骨阳性)时,《指南》推荐足部的磁共振检查,不仅能早期发现DFO,还可为需要手术的病变提供术式参考。虽然医院配备磁共振设备,尤其是某些二级医院,但临床医生未必能直接读懂磁共振检查的结果,这就需要放射学专家的帮助。需要注意的是,磁共振检查有其局限性:①身体中存在金属植入物的患者不能进行核磁检查;②磁共振检查不易鉴别急性骨髓炎和活动期夏科关节病。这时需要进行白细胞标记的骨扫描或正电子发射断层扫描、单光子发射计算机断层扫描。这些检查往往在大型的三甲医院才能完成,因此必要时应转诊患者到可以开展以上检查又有多学科合作的糖尿病足中心医院进一步明确诊断。此外,动态X片随访有利于明确DFO的诊断。

图表1

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2,5,骨组织活检有助于DFO诊断


对于DFO的诊断,《指南》再次推荐进行骨组织活检(有条件推荐,证据质量中等)。近4年来,骨组织活检(骨活检)方面取得了一些研究进展。无论骨组织细菌培养还是骨组织病理,都属于骨活检,二者最好同时进行。骨活检是DFO诊断的“金标准”,对于骨髓炎的抗生素应用有重要的指导意义。研究发现,骨组织培养和深部组织培养细菌的一致率较低,所以根据深部组织细菌培养的结果治疗骨髓炎存在一定的偏差。一般来说,金黄色葡萄球菌在深部组织培养和骨组织培养的一致性较高,但其他细菌一致性均低于50%。


骨活检的取材方法非常重要,为了避免软组织细菌的污染,建议无菌取样。骨活检后组织病理学改变优于骨组织的细菌培养,后者有可能出现假阴性。所以骨活检确诊时,细菌培养或病理组织学有一项阳性即按DFO处理。


在DFO的活检中,《指南》提出了“边缘骨进行骨活检”的概念。对感染坏死的骨组织进行活检是为了诊断骨髓炎,如果该感染坏死的骨组织已经被外科清除,那么必然存在保留骨组织或边缘骨组织,这些骨组织在术中肉眼看是有活性、相对清洁或正常的骨组织,最好一起用于骨活检,结果往往会提示有一部分存在边缘骨的骨髓炎。这种情况的存在,不一定要进行再次手术切除,但是与边缘骨培养阴性相比,抗生素的使用疗程需要延长。

论坛报,2023-11-16(C1-C2)

最后编辑于 2023-12-05 · 浏览 2494

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