MRSA和PA是否是真凶？

1 病例概况

患者男性，54岁，身高162cm，体重64kg。2021年12月12日因“车祸致颈椎疼痛，伴四肢活动感觉障碍2小时余入院。”入院诊断：1.颈部脊髓损伤、2.（C4）脊椎滑脱。T:36.5℃、P:58次/分、R:20次/分、BP:107/70mmHg， WBC：8.80*10^9/L， NUET%：93.4%，CRP：7.08mg/L。入院行手术治疗，术后转ICU进一步监护过程中并发医院获得性肺炎。

2 主要治疗过程

患者12月12日因车祸入院，当天在全麻下急诊行颈椎前路椎间盘切除椎管减压植骨融合术和颈椎后路椎管扩大形成术，手术时间共7小时，术后为进一步监测生命体征转入ICU。入科时患者神志昏迷，气管插管接呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗未闻及明显干湿啰音。APACHE评分16分，DVT和PTE评分12分，中危。

1：D1患者术中使用头孢曲松他唑巴坦2g iv.drip qd静滴预防感染治疗，术后未停药。体温最高38.2℃，WBC：14.64*10^9/L，NUET%：95.8%，CRP：27.97mg/L，肝肾功能无异常。双肺呼吸音粗未闻及明显干湿啰音，手术切口敷料干燥，未见明显渗出，引流管通畅。

2：D1至D5期间患者反复发热，体温最高38.4℃，WBC：14.45*10^9/L，NUET%：84.8%，CRP：4.01mg/L，PCT＜0.05ng/ml，双肺呼吸音粗未闻及明显干湿啰音。临床考虑患者当前无感染指征，停用头孢曲松他唑巴坦。

3：D7当日患者有发热，热峰39.2℃，血常规示感染指标升高：WBC：16.27*10^9/L，NUET%：90.1%，CRP：90.3mg/L，PCT＜0.05ng/ml，患者痰培养（D4送检）回报MRSA，肝肾功能尚可，胸片提示双侧胸腔及右侧叶间裂新增积液，双肺上叶灶性气肿，双肺下叶少许条索状。患者经临床确诊为医院获得性肺炎（HAP），D7起使用用盐酸万古霉素1g iv.drip q12h经验性联合亚胺培南西司他丁1g iv.drip q8h抗感染治疗。

4：D10患者当日仍有发热，体温最高38.6℃，感染指标未见明显好转，WBC：14.02*10^9/L，NUET%：81.9%，CRP：40.82mg/L。患者的痰培养（D8送检）仍回报MRSA，复查头颅CT平扫未见明显异常，胸腔彩超示左侧胸腔积液。当日万古霉素回报血药浓度为7.2ug/ml，临床药师建议增加万古霉素的剂量，临床调整万古霉素给药方法为0.5g iv.drip q6h。

5：D12尝试进行呼吸机的脱机试验，脱机过程顺利，患者呼吸频率平稳，能够自主呼吸。D14患者热峰下降，感染指标好转，胸片提示肺部炎症较前好转，拔除气管插管，拔管顺利，患者生命体征平稳。遂停用亚胺培南西司他丁钠，予以万古霉素单药抗感染治疗。

6：D15和D16痰培养反复回报PA（美罗培南耐药，其余皆敏感），患者维持当前抗感染方案。D18患者有反复发热，体温最高达38.6℃，WBC：12.31*10^9/L，NUET%：79.3%，CRP：2.39mg/L，复查胸片肺部炎症较前有进展,万古霉素血药浓度11.1ug/ml，考虑肺部感染进展，临床药师根据PA药敏结果建议增加乳酸环丙沙星0.2g iv.drip.q12h抗感染治疗。

7：D21患者感染较前明显好转，体温最高为37.6℃，WBC：6.96*10^9/L，NUET%：70.2%，CRP：1.73mg/L，胸片提示双肺纹理正常，无异常密度影。遂停用万古霉素，维持环丙沙星0.2g iv.drip q12h单药治疗。D24患者无发热，各项生命体征皆稳定。双肺未闻及明显干湿啰音，停用抗感染药物。

3 讨论

1.初始抗感染治疗方案的合理性

2.培养出的PA是否是导致反复发热的原因