病例慢性肾脏病5期伴急性心力衰竭病历分享

患者性别：老年男性

患者年龄：68岁

主诉：胸闷、呼吸困难、全身浮肿3天。

简要病史：患者1年月前因颜面部及双下肢浮肿就诊我院及赣南医学院第一附属医院，诊断为“IgA肾病，慢性肾功能不全”经激素、免疫抑制及对症支持治疗后好转后出院，出院后规律服药至今。3天前患者开始胸闷、呼吸困难，呈端坐呼吸，伴有全身浮肿，始于双足，后蔓延至全身，但无咽痛、发热，无恶心、呕吐，偶有心悸及少许咳嗽，无痰，而后症状持续性加重，现就诊我院，门诊拟诊“慢性肾脏病5期，IgA肾病，慢性心功能不全急性加重”收住我科。患者自本次发病以来，精神食欲睡眠欠佳，大便正常，近1月夜尿次数增多，每日约5-6次，每天尿量约500-1000ml不等，体力较前明显减轻，体重未见下降。患者有高血压病史20余年，血压最高时达200/100mmHg，不规律口服氨氯地平及尼群地平、卡托普利片、盐酸特拉唑嗪片等控制治疗，血压控制情况不详。

体格检查：T 36.3℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 160/90mmHg。神志清楚，呼吸平稳，双眼睑稍浮肿，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱，双肺可闻及明显的干湿性啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢中度凹陷性浮肿。

辅助检查：2022-11-16赣南医学院第一附属医院肾穿病理诊断：IgA肾病。入院后：患者于2023-11-22做了CT,结果如下:CT平扫胸部1、双肺叶肺淤血、肺水肿改变，与2023.10.30片大致相似。2、右肺中叶、右下叶微结节，随诊。3、心影增大，心包少量积液；主动脉增粗及钙化；4、肺动脉增粗，主干36mm。5、双侧胸腔积液；6、肝内多发囊肿；7、左肾上极小囊肿。2023-11-22[危]生化检验报告：肌酐716umol/L，尿素氮17.35mmol/L，尿酸206umol/L，二氧化碳结合率19.8mmol/L，总胆固醇3.57mmol/L，低密度脂蛋白1.98mmol/L。2023-11-22临检检验报告：红细胞沉降率32.0mm/h。2023-11-22临检检验报告：【红细胞】3.21*10^12/L，【血红蛋白】95g/L，红细胞压积28.7%。2023-11-22免疫检验报告：降钙素原0.170ng/ml。2023-11-22免疫检验报告：梅毒滴度1:1↑。2023-11-22免疫检验报告：梅毒抗体（定量）（SYPH）41.727S/CO。2023-11-23临检检验报告：隐血+2cells/ul，尿蛋白+2。



临床诊断：1.慢性心功能不全急性加重 2.慢性肾脏病5期　3.肺部感染 4.胸腔积液 5.高血压病3级（极高危） 6.IgA肾病 7.慢性乙型病毒性肝炎 8.隐性梅毒

治疗经过：给予护肾（肾康注射液60ml.qd、尿毒清颗粒5g.po.4/日），利尿（呋塞米注射液20mg.bid），控制血压(卡维地洛片10mg.po.qd、硝苯地平片30mg.po.qd)，营养心肌(麝香保心丸45mg.po.tid)，补钙（碳酸钙片0.75g.po.tid），补充造血原料（促红素10000U.皮下注射.q1w）等对症支持治疗；患者经过治疗后症状明显好转，由于我院无多项传染病相关血透机给以患者血液透析治疗，建议患者到指定医院行血液透析治疗，但患者本人及家属拒绝，后好转出院，并告知其患者本人及家属，该病很容易再度出现心衰及高血压休克死亡。

讨论：1.该病例中如果尿量正常的情况，是否考虑药物维持治疗的可能？

     2.此患者是否行腹透治疗最为合适？

     3.是否有其他相关治疗可以改善其肌酐维持现状？