中国缺血性卒中亚型CISS分型及治疗（整理资料分享）

中国缺血性卒中亚型CISS分型

中国缺血性卒中亚型CISS分型：大动脉粥样硬化（主动脉弓、颅内外大动脉）、心源性、穿支动脉疾病、其他病因、病因不确定。颅内外大动脉粥样硬化包括：载体动脉斑块堵塞穿支；动脉到动脉栓塞；低灌注/栓子清除下降；混合型。载体动脉斑块堵塞穿支（粥样硬化/斑块）影像学上表现为穿支动脉供血区一孤立梗死；动脉到动脉栓塞影像学表现为多发、皮层或区域性梗死灶、或栓子来源信号MES（+）；栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞，交界区梗死往往伴随其他梗死类型，该类型影像学表现为交界区梗死，即内、外分水岭梗死，点状、串珠样、条索样、楔形病灶；混合型发病机制：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降（低灌注+动脉到动脉栓塞）。

1、主动脉弓粥样硬化：急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块狭窄≥50%）的证据；没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓）；因为其病理是粥样硬化，因此归类到大动脉粥样硬化。

2、颅内外大动脉粥样硬化：无论何种类型梗死灶（除外穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）；对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA、或DSA）；其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄≥50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现≥50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病；如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中；排除其他可能的病因。

3、心源性卒中：二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左室附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合征、扩张型心肌病、射血分数＜35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO。诊断标准：急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；无相应颅内外大动脉粥样硬化证据、不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；有心源性卒中证据（引用A_S_C_O心源性卒中的肯定病因；A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）；如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。

4、穿支动脉疾病：诊断标准：与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小；载体动脉无粥样硬化斑块（HR_MRI）或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄≥50%，载体动脉未行HR_MRI检查，即未能排除狭窄＜50%的粥样硬化斑块，也归到此类；排除了其他病因。多见于穿支动脉粥样硬化、纤维玻璃样变等，临床操作上难以将两者区分还有可能是其他穿支病理。

5、其他病因：有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等；没有导致卒中的其他病因。其他不常见原因：血栓前状态、夹层、动脉炎、偏头痛/血管痉挛、药物滥用、卵圆孔未闭、烟雾病。

6、病因不确定：诊断标准：多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关；无确定病因：未发现确定的病因，或有可能病因但证据不够强，除非再做更深入的检查；检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。

7、确定动脉-动脉源性栓塞的步骤：可能栓塞事件；排除心源性栓塞，以及排除其它原因引起的脑梗死/TIA；从临床、脑结构影像学寻找动脉-动脉栓塞证据；直接确定导致栓子来源的易损斑块的存在，包括寻找全身动脉粥样硬化的证据；有时，同一个体可合并存在多个发病机制，应综合分析。事实上动脉-动脉栓塞来自于动脉粥样硬化易损斑块破裂、微栓塞-TIA；其他栓塞，以及栓子-血栓形成：脑梗死。

8、混合机制：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降；栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞。动脉粥样硬化-全身、系统性疾病：缺血性卒中/TIA；冠心病；周围动脉疾病。

9、如何理解极高危：动脉-动脉栓塞和动脉粥样硬化易损斑块。动脉-动脉栓塞：事实上来自于动脉粥样硬化斑块破裂；微栓塞：TIA；其他栓塞，以及栓子-血栓形成：脑梗死。确定动脉-动脉栓塞的步骤：可能栓塞事件；排除心源性栓塞，以及排除其它原因引起的脑梗死/TIA；从临床、脑结构影像学寻找动脉-动脉栓塞证据；直接确定导致栓子来源的易损斑块的存在，包括寻找全身动脉粥样硬化的证据。

10、缺血性卒中的治疗策略：①对于有明确危险因素的如高血压、糖尿病高血脂等，给予控制危险因素：降压、他汀等。②大动脉粥样硬化：稳定斑块，强化他汀。③动脉-动脉栓塞：双重抗血小板聚集：氯吡格雷+阿司匹林。④心源性卒中：抗凝：低分子肝素、华法林、利伐沙班、安卓；二级预防首选抗凝。⑤低灌注/栓子清除下降：改善灌注：CEA(颈动脉内膜剥脱术)、CAS（颈动脉支架置入术）、扩容升压；二级预防不首选抗凝，抗血小板聚集。⑥其他病因（如烟雾病）：手术治疗，颅内外动脉吻合术、颞肌帖敷术。如疑诊烟雾病首选MRA，可不在当地医院做DSA。

11、缺血性脑卒中规范治疗（三三制）：诊断三部曲：危险因素、病因、发病机制；临床风险评估三部曲：严重程度、复发风险、病理生理学风险；治疗三部曲：急性期、亚急性期、二级预防。危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征；病因：大动脉粥样硬化、心源性、穿支动脉病变、其他病因、病因不明；发病机制：载体动脉堵塞穿支、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降、混合型。治疗：控制危险因素、病因治疗、分期治疗及二级预防。急性期：CISS分型，根据病因、发病机制分层：溶栓取栓、抗血小板、强化降脂、抗凝、升压扩容等。亚急性期：CISS分型，抗血小板、强化降脂、抗凝、血管内干预等。二级预防治疗：辅助检查，危险因素分层“三步走”策略。如①吸烟、卒中史、高同型半胱氨酸血症、颅外动脉粥样硬化，控制危险因素；大动脉粥样硬化，针对病因，稳定斑块、强化降脂，LDL-C＜70mg/dl；动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降，针对发病机制，双重抗血小板聚集：氯吡格雷+阿司匹林、改善灌注：扩容、CEA、CAS。②高龄，高血压，糖尿病，房颤，吸烟，高同型半胱氨酸血症，系统性动脉粥样硬化针对以上危险因素控制危险因素；心源性病因，控制心室率、改善心功能、营养心肌；针对房颤发病机制，抗凝：低分子肝素、华法林。

12、TIA卒中风险评估（ABCD2量表：A年龄：≥60岁，1分；＜60岁，0分；B入院血压：收缩压＞140或舒张压≥90,1分；C临床症状：单侧肢体无力，2分，构音障碍（没有无力），1分；D症状持续时间：≥60分，2分，10-59分，1分，＜10分钟，0分；D糖尿病：有，1分，无，0分；总分7分；6分30天缺血性卒中发生率是15%。

13、非房颤缺血性卒中风险评估（ESSEN评分）：年龄65-75岁，1分；年龄＞75岁，2分；高血压，1分；糖尿病，1分；既往心肌梗死，1分；其他心血管病（除外心梗和房颤），1分；周围血管病，1分；吸烟（正在吸烟或戒烟＜5年），1分；既往TIA或缺血性卒中，1分；总分0-9分；0-3分低危、4-6分中危、7-9分极高危。

14、房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案：CHADS2评分：充血性心衰，1分；高血压，1分；年龄＞75岁，1分；糖尿病，1分；既往卒中/TIA， 2分；总分6分。阵发性、持续性或永久性房颤；判断卒中/血栓风险：高危（≥3分），华法林抗凝治疗，INR2.5（2.0-3.0），若华法林有禁忌，阿司匹林75-300mg/d；中危（2分）：考虑抗凝治疗或阿司匹林治疗；低危（≤1分）：如果无禁忌症，阿司匹林治疗。当个体危险因素变化时，重新进行危险分层。

15、存在胆固醇水平升高的缺血性卒中或TIA，目标LDL-C<2.59mmol/L，使LDL-C下降达30-40%；伴有多种危险因素的缺血性卒中或TIA，应将LDL-C<2.07mmol/L，或使LDL-C降40%以上；由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70-99%）导致的缺血性卒中或TIA，推荐高强度他汀治疗，推荐目标值LDL-C≤1.8mmol/L(70mg/dl；I级推荐，B级证据)。

16、对非心源性缺血性卒中或TIA患者，建议口服抗血小板药物而非抗凝药物；阿司匹林50-325mg/d或氯吡格雷75mg/d，单药治疗均可作为首选抗血小板治疗；阿司匹林单药抗血小板最佳剂量为75-150mg/d；阿司匹林25mg+缓释型双嘧达莫200mg，2次/d，或西洛他唑100mg，2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗；动脉-动脉源性栓塞强化他汀治疗时双抗血小板1周；发病24小时内，具有脑卒中高复发风险（(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林和氯吡格雷双抗血小板21d；发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70-99%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板90d；支架术后双抗血小板至少1年。

17、华法林的使用方法：

初始1.5-3.0mg/d，使INR达标，检测INR1次/3-5d；若不达标按0.5-1mg/d逐渐增加并连续3-5d测INR，直至达标，若用药则增加检测INR频度。

INR达标后每4w测一次，稳定者3月1次。

升高INR因素：肝病、心衰、甲亢、ASP、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等。

降低INR因素：水肿、华法林耐药、甲减、维生素K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等。

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