病例肝功能衰竭辨证使用中药汤剂妙手回春

患者性别：男

患者年龄：66岁

主诉：反复咳痰喘10+年，加重2+天

简要病史：10年前，患者开始反复出现咳痰喘症状，治疗后可有好转，近年来，长期家庭氧疗，活动能力逐年下降。2天前，患者咳痰喘加重，呼吸困难，意识模糊入ICU治疗，不伴发热、咯血、胸痛、肢体抽搐等。

体格检查：体温36.7°C，脉搏121次/分，呼吸32次/分，血压137/82mmHg，意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇紫绀，桶状胸，双肺闻及大量干湿性啰音。心率121次/分，节律规则，各瓣区未明显闻及血管杂音，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血气分析:酸碱度7.129、二氧化碳分压107mmHg、氧分压31.5mmHg、钾5.7mmol/L、钙1.09mmol/L、剩余碱1.44mmol/L。白细胞数目8.55X10*9/L、中性粒细胞72.5%。降钙素原0826ng/ml。白介素-6 341pg/ml。AST 2668.1U/L、ALT 2010.2U/L、总胆红素35.2umol/L、直接胆红素16.8umol/L、肌酐132umol/L、尿素16.02umol/L。BNP 10336.6pg/ml。乙肝表面抗体210 IU/ml、乙肝E抗体0.241IU/ml、乙肝核心抗体6.03IU/ml。AFP正常。血淀粉酶正常。CT：双侧额叶腔隙性脑梗死，轻度脑萎缩，双侧筛窦炎症，慢性支气管炎、肺气肿，双肺纤维灶、双肺下叶胸膜增厚、粘连，肝脏稍大、肝周少量积液，胰头密度欠均匀，胆总管、主胰管扩张，前列腺增大。

临床诊断：1、呼吸衰竭2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期3、脓毒症4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、呼吸性酸中毒7、电解质代谢紊乱（高钾血症）

治疗经过：告病重，给予心电监护，无创呼吸机辅助呼吸，维持内环境稳定，给予硫普罗宁保肝，给予速尿改善心衰等对症治疗。第二日，患者转氨酶成倍增长。中医辨证后给予茵陈五苓散口服。经过中西结合诊疗后，患者病情明显好转。

讨论：

①入院后给予患者无创呼吸机改善肺通气，同时正压通气也具有保护心脏的作用，配合速尿改善心功能等对症治疗后，给予硫普罗宁保肝，应该说对肝脏的保护还是比较到位的，但检查结果却是肝功能衰竭进一步加重，站在西理中用的角度分析，患者主要的病理变化在于肝功能衰竭急剧加重，其表现形式是黄疸指数明显增高。中医症见患者身目发黄，食欲差，大便不成形，小便呈深黄色，舌苔腻，脉濡，辨证为阳黄-湿重于热证，给予茵陈五苓散(茵陈30g、桂枝10g、白术15g、茯苓10g、泽泻10g、猪苓10g），祖国医学认为黄疸就是以“三黄”为诊断依据，目黄、身黄、尿黄为主症，与西医的病毒性肝炎、药物性肝炎、胆道等系统疾病相似。黄疸以速退为顺，中医治疗无外乎化湿邪，利小便，根据病机灵活实施。茵陈为治疗黄疸的要药，善清利湿热而退黄，不论阳黄或阴黄，均可为主药，临阵配伍其他中药饮片。在使用西药保肝治疗的基础上加用中药汤剂利湿退黄效果显著，有效阻滞了病情的进展，肝功能得到了明显好转，避免肝性脑病的发生，减轻了患者的经济负担，若肝功能衰竭持续得不到纠正可能需要行人工肝治疗，由此可见，中西医结合方案在黄疸的诊疗中有明显的优势，避免多种西药保肝造成肝脏负担更重的尴尬局面，有很好的应用前景，大家可以在这方面多做一些研究，争取更多的成果，得到广大医师的认可。

②患者早期出现的意识障碍是由肺性脑病还是肝性脑病引起的？转氨酶这么高使用中药汤剂是医生的盲目自信吗？或者说针对该患者的治疗有没有更好的方法，或者说我的诊疗也存在不足之处，欢迎大家指正？