原创：急诊故事《小吕的呼叫》

每周二、五上午，我们急诊科照例是要进行业务学习的，除了一楼白班值班大夫，所有大夫都要准时参加。

   这个周五，不知什么原因，业务学习居然取消了，一下子感觉轻松了许多。

   说实话，对于急诊科高频率的业务学习，我感觉并没有太大的实际意义。大家业务上并没有实质性的提高，因为，好多人都是在应付差事，随随便便拷贝一个课件，稀里糊涂地念上半天，听众几乎都是昏昏欲睡，下夜班的大夫，有的面色惨黄，有的目光晦暗，有的瞌睡的睁不开眼，有的困得东倒西歪，领导要是不抽烟，估计呼噜也打起来了。

   下午三点，懒洋洋地呆在急诊三楼办公室，几乎是癔朦瞌怔地盯着电脑发呆。正在daydreaming时，突然接到了小吕的电话：“齐老师，急诊抢救室有个病人，是个疑难杂症，想让您给看一下！”

   小吕是我们急诊科很优秀的医生，说起话来声若银铃，大眼睛明眸善睐，小巧玲珑的一个文弱女子，一站到急诊抢救室，立刻变得果敢坚定，处险不惊，很优秀的急诊女医生。

   接到电话，我的迷糊的大脑一下子兴奋起来，四肢的神经肌肉也随之调动起来，三步并作两步，向一楼疾进。

   进了急诊抢救室，一眼就看到了工作台里的小吕，她身边有好几个男男女女的医生和护士，既有神经内科和心内科的会诊医生，也有在急诊轮转的规培医生。

   看到我，小吕立即迎了上来，指着右手边一个女病人，说道：“齐老师，就是这个女病人，74岁，4天前刚做了在北京做了“二尖瓣置换”手术，术后口服华法林1.5mg，一直都很好，活动、吃饭和睡觉都很好，也没有其它异常情况。今天中午，吃饭时突然出现意识不清，呼唤不醒，当时小便失禁，倒没有抽搐！”小吕娓娓道来，一边说，一边让一个男家属把患者的病历递过来，我看到了诊断：二尖瓣狭窄合并关闭不全，心房颤动，心脏扩大，心功能Ⅲ级。

   看过病历，我特意瞟了一眼抢救室门边的“目标”，一大堆家属围拢着，床边还有重症医学科的王大夫在看病人，我们基本看不到“目标”。

   “齐老师，“120”到咱们急诊科时，这个老太太血压测不到，心率76次/分，血氧饱和度45%，呼吸也不好，意识是浅到中度昏迷，马上就要不行了，极度危险，我立即给气管插了管，上了呼吸机，开放了静脉通路，向家属交代了病情，抽了血，医护人员护送着做了头颅CT和胸部CT”

   “齐老师，您看一下辅助检查结果。”一边说，小吕打开了身边工作台的电脑，和我一起浏览化验检查。

   我首先看到了动脉血气结果，这也是我最想看到的，很可能从中可以发现诊断的线索。PH7.31，二氧化碳分压50mmHg（35-45），氧分压 78mmHg，血浆碳酸氢盐25.2mmol/l，阴离子间隙8.9mmol/l（范围8-16），血钠141mmol/L、血氯109mmol/l，随机血糖6.2mmol/l，二氧化碳分压略微高一点，氧分压略低一点，但也明显不是意识不清的原因，钠氯也不低，排除了电解质紊乱导致的意识障碍，血糖6.2mmol/l，这个水平，排除了低血糖昏迷，结合钠、氯情况，糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷也可以排除。

  再往下看，血钾3.9mmol/L，血钙1.39mmol/，乳酸1.00mmol/，乳酸居然也不高。

   小吕又拿过来两份心电图，一份是刚来时候做的：心房颤动，心室率52次/分。另一份是刚做的：心房颤动，心室率108次/分。两份心电图都没有发现明显的心律失常，例如室性早搏或者室速、室颤，也没有明显的ST段抬高的急性冠脉综合征的迹象。

   一个男家属在我们身边，非常关切地注视着我们，于是我问了一句：“老人家中午出现意识不清的时候，有没有全身抽搐，或者双眼上吊、口吐白沫的情形？”

   “没有，完全没有！”中年男子肯定地答道。

   “意识不清之前有没有说感觉气短、胸憋，有没有头晕、眼黑的症状？”我继续追问。

   “当时，我就在她身边，也没有听她说难受，一下就不清楚了！”男子的回答和我预料的差不多。

   又看了其它的化验结果，血常规：白细胞9.6X10*9/L, 红细胞3. 15X10*12/L, 血红蛋白116g/L, 血小板234X10*9/L；急诊肾功：尿素8. 53mmol/L,肌酐79.8umo1/L,钾3.93mmol/L,钠138mmo1/L, 氯109mmol/L；静脉随机血糖5. 79mmo1/L；NT-pro BNP：633pg/ml，凝血无异常，血浆D-二聚体：1.38ug/ml，心梗三项在正常范围之内。胸部CT也做了，大体看了一下，没有明显的肺炎、肺水肿、肿瘤的情况，其它可以看到心脏增大、一处的肺部炎症纤维化。看了一下头颅CT的片子：没有发现脑出血、脑肿瘤，也没有看到明显脑梗塞的影像表现。

  “齐老师，病人插上管，上了呼吸机以后，血氧饱和度就上了90%以上，血压也很快升起来了，我也没用升压药，现在血压是130/85mmHg，”小吕一边说，一边指了指病人床头上的监护仪。

   “我也叫了心内科、神经内科的会诊，她们也确定不了具体的诊断，但是，口径很一致：都说和本科关系不大。”小吕说这几句话时，压低了声音，最后还不由自主叹了一口气。

   小吕的表述清晰明了，而且，对于这个诊断不甚明确的重病人，她几乎完善了所有的检查，治疗上则最及时地处理了要命的呼吸和循环的主要矛盾，为病人的进一步诊治打下了坚实的基础，表现确实非常出色，我心中不由得连连称赞。

   到目前为止，这个病人的信息，我已经了解了很多，但是，对于病人的诊断，我觉得依然是一头雾水，最关键一点：我还没有到床边，临床仔细看一下患者的情况，在诊断不清的情况下，这一点也许是至关重要的。

   我的心中暗自盘算：“脑痫解毒尿，滴（低）滴（低）心肝肺”是对意识不清病因的基本概括，肺性脑病、肝性脑病、电解质紊乱、低血糖、糖尿病高血糖高渗性昏迷、尿毒症脑病都可以排除，从发病症状来看，癫痫发作也可以剔除，一氧化碳中毒也不用考虑，药物中毒可能性也极小，因为老太太吃饭时还和家人在一起。只剩下了低血压和脑血管病，她是慢性房颤，突然意识丧失，会不会是脑栓塞？

   一边想，一边就走到了床边，床边围了一圈家人，大家都关切地注视着担架车上的老太太，护士小兰在床边整理液路。只见一个老太太平躺着，花白的头发很凌乱，口中插着气管插管，并没有挣扎和躁动。

   我看了一眼心电监护的生命体征数值：血压130/85mmHg，心率110次/分，血氧饱和度98%，接着，我拿出小手电，照了照双侧瞳孔，等大等圆，直径3-4mm，对光反射迟钝，听了听双肺和心脏，并没有特别的异常体征，越过了腹部，直接到了双下肢，我看到老太太的姿势有些异常，左腿膝盖弯曲，倚着担架车的护栏，撑立在床边，右腿略外旋，脚尖稍外撇，平直的撂在床上。我的心中不禁一动，左手扶着患者右腿的腘窝，右手抓着脚踝，把这条右腿用力撑起来，和左腿保持同样撑立的高度，静置片刻，随即松手，这条右腿毫不停留，立即滑落至床上，连做两次都是同样的动作，我又把左腿放平伸直在床上。随后，我又重复和右腿同样的撑立动作，左腿稳稳地立着，并不往下滑。床旁的几个家属、小吕以及几个白大衣都立在床边，注视着我的一举一动。

  我的心中窃喜，掏出叩诊锤，左手轻握脚踝，右手持叩诊锤，沿右足底外侧缘，自足跟向前至小趾跟部足掌时转向内侧，患者出现了足大趾背屈，其他足趾扇形展开，明显右侧巴宾斯基征阳性，做同样的检查，左侧巴宾斯基征是阴性。

   我的心中豁然开朗，急性脑梗塞的诊断实锤了，小吕和众人也看到了这一切。

  “小吕，患者可以收住神经内科了！”一起回到工作台，我和小吕说了一声。

   “好的！齐老师。”小吕早已心领神会。

  “主任，我们病人就住到咱们急诊病房吧！”一直跟着我们的中年男家属看着我们，急切的说道。

  “咱们病人病情很重，考虑大面积脑梗塞，也许还要紧急溶栓治疗，先住到神内监护病房吧！”我和颜悦色地解释道。

   “好的，主任，我听你们的！”中年男家属答道。

   瞅了一眼抢救室的钟表，已经3：45了，四点钟我还有规培技能课程，于是，和小吕说了一句，飘然而去。

（齐达内2完成于2023-11-25）