病例分享59-肺炎支原体感染引起肺坏死一例

患儿男，7岁，因“发热伴咳嗽5天”入院。患儿5天前无明显诱因下出现发热，热峰40.2℃，无寒战抽搐皮疹，布洛芬对症体温可降，伴咳嗽咳痰，阵发性连声咳，无喘息气促，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等，当地医院完善血常规未见明显异常，先后予“奥司他韦、头孢克肟、布洛芬”治疗，发热咳嗽不缓解，今至我院门诊完善胸部CT提示右侧大叶性肺炎，拟“大叶性肺炎”收入我科。患儿发病来精神胃纳一般，睡眠可，二便无殊。

既往史、个人史、家族史无殊。

 查体：三凹征（-），两肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，未及明显啰音。

入院后完善相关检查，血常规、生化、血培养、灌洗液培养未见异常。CRP 28.68mg/L，肺炎支原体核酸检测：阳性（+），予盐酸氨溴索、甲强龙、头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿奇霉素、孟鲁司特钠、雾化等综合治疗。11.9完善支气管镜检查术+肺泡灌洗术，镜下诊断：支气管粘液性病变。11.13复查胸部CT：右肺炎症伴空洞。

总结：

1. NP以肺实质结构破坏、坏死伴空洞形成为特征，称为空洞性肺炎或空洞性坏死，从液化坏死到空洞形成仅需48h。肺空洞主要表现为持续高热和咳嗽，严重时出现低氧血症及呼吸困难。MPP患儿出现持续高热、整叶均匀一致高密度肺实变，CRP明显升高者，高度提示有发生本病的可能，需动态观察影像学变化，当胸部X线或肺CT在肺实变区域出现无液气平的多发含气囊腔或薄壁空洞可诊断。强化CT可出现低密度坏死区域。空洞多发生于病程2周以后。

本例为支原体感染后肺空洞形成患者，临床表现缺乏特异性，入院胸部CT提示右肺大叶性肺炎，常规治疗+肺泡灌洗后临床症状好转，复查胸部CT发现肺空洞。下面结合文献进行探讨肺炎支原体肺炎合并肺空洞的相关问题。

2. 两篇肺炎支原体肺炎引起的肺坏死（空洞）文章

[1]纳入10例患儿，均有持续性发热，持续时间7-18d，平均13d，余症状缺乏特异性。所有患儿均存在不同程度呼吸困难及低氧血症。常规检查：WBC缺乏特异性，CRP不同程度升高，平均70 mg/L。血红蛋白不同程度下降。5例出现低蛋白血症。胸部CT表现：急性期单侧大叶性实变（9例），肺空洞位于上叶6例，合并胸腔积液4例。

[2]纳入30例患儿，发热天数8-20(12.7±3.3)d,有气促体征且需要氧疗者8例,呼吸衰竭需要机械辅助通气2例。WBC为7.2-21.7(11.43±3.51)×109/L，PCT 为0.26-2.17(0.39±0.33)mg/L，hs-CRP 10-156(81.07±35.89)mg/L。病初均为大叶实变影1-3周复查胸部CT实变区出现含气囊腔、薄壁空洞。

3. 两篇肺坏死（空洞）文章

[3]纳入49例患儿，49例患儿均有发热、咳嗽等临床表现，其中5例(10.20%)在有呼吸困难表现，发热持续时间为(15.08±5.92)d。患儿外周血白细胞计数峰值中位数为17.7×109/L，CRP峰值中位数为97.9 mg/L，白细胞计数和CRP出现平行性升高，此外，PCT峰值的中位数为0.54μg/L。33例(67.35%)并胸腔积液，21例(42.86%)肺实变持续不吸收的患儿行肺泡灌洗液的细菌培养，肺泡灌洗液细菌培养无阳性病例。其他病原学检查结果显示多为链球菌和金葡菌，19例(38.78%)存在MP感染，16例(32.65%)肺炎衣原体抗体阳性，9例(18.37%)MP感染同时并肺炎衣原体抗体阳性。在病初肺部CT均表现为肺部大片实变高密度影，后期复查肺CT检查均在肺实变基础上出现多发含气囊腔或薄壁空洞。右肺病变26例(53.06%)，单发右肺下叶17例；左肺病变21例(42.86%)，单发左肺下叶13例。

[4]纳入36例患儿，所有患儿均有咳嗽，大部分有发热、气促表现；发热持续时间为(16±9)d，空洞出现时间17(11，25)d，白细胞计数20.77(15.65，28.35)×109/L，C-反应蛋白(CRP)104.00(23.45，146.50)mg/L。病原检出率为58.33%(21/36)，细菌最常见15(71.43%)，其中以金黄色葡萄球菌最常见(28.57%，6/21)，肺炎支原体检出率(23.81%，5/21)。13例患儿首次胸部CT检查示空洞坏死，中位检查时间为病程的第12(9，20)天；以首次CT显示空洞的时间作为坏死灶出现时间，空洞出现中位时间在病程第17(11，25)天。34例为单侧，右侧19例，左侧15例，以肺下叶为主。

4. 结合文献看看儿童细菌性坏死性肺炎（BNP）与肺炎支原体坏死性肺炎（MPNP）的区别。文献[5]提到，BNP患儿气促、胸腔积液、需要吸氧、胸腔闭式引流的例数明显多，而行支气管肺泡灌洗的例数明显少，白细胞计数、PCT、CRP均高。MPNP患儿坏死病灶出现明显晚于BNP患儿[病程第（20.6±6.4）d比（14.6±6.2）d，t=3.029，P=0.004]。，坏死病灶经3.0（1.0~8.0）个月吸收。当NP患儿年龄≤2.4岁，WBC≥17.2×109/L，CRP≥157 mg/L，PCT≥1.505 mg/L，胸腔积液细胞学计数≥2 630×106/L，胸腔积液葡萄糖≤3.73 mmol/L，考虑可能是BNP可作为区别BNP和MPNP的指标。

5. 肺炎支原体感染引起的肺空洞较细菌性少见，低氧血症及呼吸困难、需要呼吸支持的表现可能较BNP轻，感染指标升高可能不是很多，坏死病灶相对出现晚。二者早期鉴别较难。本例患儿临床症状不典型，病程第12天发现肺坏死（空洞）。入院后按照2023年的肺炎支原体诊疗指南，予使用激素，总发热时间7天，小于文献中的中位发热时间。但激素的使用并没有避免肺坏死（空洞）的形成。

各位战友有没有独特的诊治经验，欢迎分享。

参考文献：

[1]吴俊,雷文芬,付小丽.儿童肺炎支原体感染致坏死性肺炎肺空洞形成十例临床分析[J].中国医师进修杂志,2015,38(3):216-218.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2015.03.020.

[2]宾松涛,胡晓琴,王继,等. 儿童肺炎支原体坏死性肺炎30例临床分析[J]. 疑难病杂志,2021,20(2):144-147. DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2021.02.008.

[3]杨男,陈宁,尚云晓. 儿童坏死性肺炎49例临床分析[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(4):280-283. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.04.010.

[4]黄倩,曾赛珍,陈玲玲,等. 36例儿童坏死性肺炎临床特征分析[J]. 中国小儿急救医学,2023,30(2):115-121. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2023.02.007.

[5]张园园,戴菱蔓,周云连,等. 儿童细菌性坏死性肺炎与肺炎支原体坏死性肺炎临床特征及预后比较[J]. 中华儿科杂志,2019,57(8):625-630. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578‐1310.2019.08.011.