从实例出发，手把手教你制定血液透析方案！
慢性肾衰竭是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱和全身各系统症状为表现的一组临床综合征。血液透析是慢性肾衰竭肾脏替代治疗最常见的方式，如何合理的制定患者的血透方案是每一个肾科医师日常面临的最常见问题。下面结合一例「脑出血患者」透析的病例来浅谈一关于制定血透方案的一般流程。先来看一则病例患者为中年男性，夜间突发肢体无力，急诊完善头颅 CT 提示脑干出血，经积极治疗（具体治疗过程不详）后患者病情缓解，要求转回我院继续治疗。既往史：既往「高血压」病史，最高血压 200+/？mmHg，口服药物治疗，具体不详，未予正规监测；「尿毒症」病史 5 年，在我院行血液透析治疗；否认「糖尿病、心脏病」等病史，余无特殊。个人史：无特殊。专科检查：T 37.3℃，P 112 次/分，R 22 次/分，BP 121/66 mmHg，意识清楚，吐词清，对答切题，双侧瞳孔等大形圆直径约 3 mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌稍偏右，右上肢肌力 3+ 级，右下肢肌力 3+ 级，肌张力正常，左侧肌力 5 级，肌张力正常，深、浅反射存在，Kernig 征及 Babinski 征阴性。左前臂动静脉内瘘可扪及震颤，可闻及明显血管杂音。辅助检查:头颅 CT ：1、脑干偏左份吸收期血肿，密度较前明显减低。2、右侧额叶脑软化灶形成，较前变化不大。双下肢静脉彩超：此次右下肢大隐静脉起始段及双下肢大隐静脉小腿段血栓形成。肾功 5 项：尿素 29.68 mmol/L、肌酐 1226.50 μmol/L、β-2 微球蛋白 18.68 mg/L、胱抑素 C 7.24 mg/L、肌酐清除率 23.56。血细胞分析五分类：红细胞 2.38×10^12/L、* 血红蛋白 73 g/L、红细胞压积 0.210 L/L、* 血小板 78×10^9/L。输血前检查：乙肝两对半、梅毒、HIV、丙肝肝炎病毒抗体未见异常。初步诊断：1、偏瘫；2、脑出血恢复期；3、慢性肾功能衰竭（CKD-5D 期）；4、肾性贫血；5、双下肢深静脉血栓形成。如何制定血透方案 ？01了解患者病情，明确血透指征在制定血液透析方案前应全面了解患者病情，明确血液透析指征，根据患者实际情况选择合适的血管通路和透析方式。2021 版血液净化标准操作规程：终末期肾病患者，肾小球滤过率 (GFR) < 15 mL/(min/1.73 m2) 且伴有下列临床症状之一者，均建议给予血液透析治疗。
1不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等尿毒症症状或营养不良；
2难以纠正的高钾血症；
3难以控制的进展性代谢性酸中毒；
4难以控制的水钠潴留、高血压，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；
5尿毒症性心包炎；
6尿毒症脑病及进展性神经病变；
7其他需要血液透析的病因。
该患者有血液透析指征，应继续给予维持性血液透析治疗，且目前血流动力学尚平稳，无其他器官的严重损伤，无需床旁 CRRT 支持治疗。02透析前传染性指标检测透析前应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒、HIV 的血清学指标检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以决定透析治疗分区及血液透析机安排。该患者输血前检查无异常，于阴性透析间透析。03评估凝血状态，制定抗凝方案在临床工作中，需要评估患者的凝血状态（凝血指标、评估出血性及栓塞性疾病的风险），选用合适种类的抗凝药物，再根据血透过程中凝血状态逐步调整。该患者既往有高血压等高危因素，且长期使用抗凝药物，使其脑卒中发病率明显高于常人。脑出血急性期病理分为原发性损伤（即水肿引起的脑实质的破坏）、继发性的颅内高压、脑循环及代谢异常，脑出血的患者出血后有深静脉血栓风险，对此患者可考虑发病后 1～4 天皮下注射小剂量低分子钠肝素或普通肝素抗凝，但需严密注意出血风险；治疗上避免在脑卒中发生后 24 小时内行血液透析治疗，在紧急情况下，先用药物处理，必须行血液透析者，在急性期应避免使用全身抗凝剂，肝素预冲的透析器或含有低浓度的枸橼酸的透析液结合使用是优选，萘莫司他抗凝也是不错的选择。
1）无抗凝剂：适用于合并活动性出血或高危风险的患者，不适用于血液高凝状态显著的患者，无肝素类药物禁忌的患者，治疗前给予 500 U/dL 的肝素生理盐水预冲、保管灌注管路和透析器 20 min 后，再给予生理盐水 500 mL 冲洗，存在肝素类药物禁忌的患者，仅用生理盐水充分预冲，行血液透析过程中每 30 ~ 60 min，给予 100 ~ 200 mL 生理盐水冲洗管路和透析器。
2）普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者。
3）低分子肝素钠：适用于无活动性出血的患者或具有潜在出血风险的患者，一般选择 60～80 IU/Kg，在治疗前 20～30 分钟静脉注射。
4）枸橼酸钠抗凝：适用于活动性出血或高危出血风险的患者，临床上常用 4% 枸橼酸钠。在临床上需控制体内游离钙离子浓度 1～1.35 mmol/L，体外游离钙离子浓度在 0.25～0.35 mmol/L，以保证患者血透的顺利进行，同时减少出血的风险；
5）萘莫司他：通常在体外循环开始前，将甲磺酸萘莫司他 20 mg 溶解后注入 0.9% 氯化钠注射液 500 mL 中预冲血液体外循环管路，体外循环开始后将甲磺酸萘莫司他以每小时 20～50 mg 的速度持续输注。
145 mmol/L，透析液成分应根据血压的控制情况选择；对于高血压患者，可用 3 次透析前血钠的平均水平 *95% 作为透析钠浓度，或使用低钠透析，透析中反复低血压患者可用高钠、序贯钠浓度透析。
此患者透析液内电解质血钠、血钾、血钙设置应接近患者体内电解质水平为佳。
3）透析液温度
常设置为 36.5℃，此患者可以设置低一些，以 35～36℃ 为佳。
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确定透析超滤量和速度
干体重一般是指在血液透析结束时患者所能耐受的、既无水潴留也无水缺乏的最低体重。患者的营养状态变化会影响干体重，建议每 2 周评估一次。
每次透析前根据患者既往透析过程中及透析前的血压情况、血容量情况、透析前实际体重计算透析超滤量，每次超滤总量不超过体重的 5%, 存在严重水肿、急性肺水肿等情况，超滤量可适当提高。
超滤速度 = 超滤量 ÷ 透析时间，根据患者容量状态、心肺功能、残肾功能、血压水平等情况设定透析超滤量和超滤速度。在 1～3 个月内逐步使患者透后体重达到干体重。
充血液透析发生急性脑出血的颅内高压治疗，推荐使用甘油果糖静脉注射，但是无尿的患者静脉注射甘油果糖后因水分不能从尿中排出，可引起循环血量增多，因此建议在透析过程中使用甘油果糖。总结一下血液透析方案的制定需要考虑多个方面，包括明确血透指征、透前检查、确定抗凝方案、透析时间、透析频率、血流量、透析器、透析液（流速、成分、温度）、透析超滤量、透析速度等。脑卒中患者透析方案的原则是使用局部抗凝，低效高频透析，包括相对较小膜面积的透析器，减少透析时间，增加透析频率、增加血清钠离子浓度（高于血清钠 5 ~ 10mEq/L）等。
拓展：特殊人群血透方案制定原则1）儿童患者儿童患者透析成功的关键在于血容量稳定，因其血流量小，要求体外循环血流量少于总血流量的 10%，即 8 mL/kg，透析血流速度为 3 ~ 5 mL/(kg·min)，超滤量为 3 ~ 5% 干体重，透析膜同样选择高生物相容性透析器，且需要根据患儿的体重选择合适面积的透析器，且透析管路直径要小，血流量要低以防止低血压的发生。儿童在透析抗凝药物的选择上及透析液成分上与成人无异。2）老年患者我国慢性肾衰竭的主要的病因是糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎等，糖尿病及高血压均存在比较明显的心脑肾血管并发症，再合并高龄，导致其对透析的耐受性降低，透析并发症也明显增加。低血压、双下肢痉挛、心力衰竭、严重心律失常、心绞痛是老年患者常见的透析并发症。对于此类患者，可增高透析频率、减少透析时间，减慢血流速及透析液流速，合适的超流量、超滤速度（每次超流量不超过体重的 4% ~ 5%）、及低温高钠或序贯治疗等。
