（六十九期）内瘘闭塞之此“路”不通后续篇
微信公众号： “陈医生谈肾内”
作者：科普chen医生
主诉：维持性血透1年余，内瘘狭窄1月。
现病史：1年余前患者因全身水肿、胸闷、呼吸困难，查血肌酐700umol/ L ，确诊为"慢性肾脏病5期（尿毒症）心衰"，当时行右颈内半永久透析导管置入术，开始行普通维持血液透析治疗，出院后于我院门诊规律维持性血液透析，透析频率每1周3次，于2022年05月行"左前臂自体动静脉造瘘术"，术后2月余发现内瘘成熟不良，2022年7月行左上肢内瘘血管造影提示：内瘘近吻合口头静脉闭塞，头静脉手背支反向供血汇合至贵要静脉，上臂头静脉至上腔静脉血流通畅，当时患者拒绝行内痿闭塞开通手术，当时肱动脉血流量600多可满足透析血流量需求，给予彩超引导下内瘘套管针穿刺规划穿刺点后，规律维持性血液透析至今（ 这个病例在之前（四十八期）透析故事之《此“路”不通，另辟蹊径》 里面有详细介绍）。近1月出现内疫震颤减弱，内瘘穿刺困难，伴透析过程中泵控血流量不足，自行加强内瘘侧肢体功能锻炼，效果差，门诊行左上肢内瘘血管彩超示：头静脉近瘘口端管腔闭塞，通过侧支与贵要静脉交通，该管腔狭窄，较窄处内径1.0mm，累及长度约25mm，提示左侧头静脉前臂段闭塞、与贵要静脉交通支狭窄，为求进一步手术治疗入院。
内瘘体表标记如下：
下图是在1年余前近吻合口闭塞段彩超影像：
下图为当时闭塞段DSA影像
此次入院内瘘血管彩超如下：
肱动脉血流量241ml/min（内瘘血流量明显不足）
阻力指数 0.72（阻力指数明显升高）
近吻合口头静脉反向供血的手背支这次也出现了狭窄，导致此次血流量的明显下降
图中红圈S1为狭窄处，狭窄管径1.0mm，狭窄长度2.5cm
图中红圈S2为吻合口近心端头静脉闭塞段，呈闭锁状态，不能显示管腔，彩色多普勒无血流信号。
如下图：
手术方案：
1.介入开通：如要求保留血管资源，尝试从闭塞S2两端双鞘入路，尝试超滑导丝能否能钻通闭塞段，闭锁时间大于1年，开通难度大。或PTA扩张此次狭窄S1头静脉手背支处，恢复内瘘之前状态，但作为反向血流，上臂血管不能充分扩张，预期狭窄段还会再次狭窄。
2.原吻合口近心端切开重建：保证手术100%成功，前臂主干血管开通，上臂血管可以充分扩张，预期使用通畅率高。弊端：需有创切开重建。
方案：先PTA尝试开通闭塞段，开通困难后直接近心端切开重建。
手术过程：
臂丛神经阻滞麻醉
尝试用一个血管鞘，从闭塞段两端双向血管鞘、鞘芯入路，导丝均无法通过闭塞段
进一步近心端切开重建
下图可见闭塞段头静脉近心端有两个侧枝汇入
闭塞近心端切断后和桡动脉吻合重建
（话说前臂中段的桡动脉本身就深，遇到脂肪厚的分离着费时间）
吻合完毕，呼呼的震颤直接到肘窝，准备缝合皮肤
术后复查彩超如下
术后血流量800多ml/min
阻力指数下降至0.55
术后透析一次，血流量200多，透析过程顺利，换药可见切口干燥，无明显渗出。
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陈医生谈肾内最后编辑于 2023-11-21 · 浏览 7394
