个案：腰硬联合分娩镇痛神经根刺激症状的发生、应对及结局

患者性别：女

患者年龄：26

主诉：分娩镇痛穿刺过程中神经根刺激症状

简要病史：二胎足月，腰硬联合分娩镇痛，蛛网膜下腔注射局麻药时发生神经根刺激症状，硬膜外置管时发生神经根刺激症状。

体格检查：160cm，82Kg

辅助检查：无

临床诊断：一般性神经根刺激症状，无不良后果。

治疗经过：

腰硬联合分娩镇痛穿刺方法：

首先进行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液回流确认蛛网膜下腔。取2%盐酸利多卡因0.2ml于3ml注射器内，欲取2.8ml脑脊液稀释局麻药，至1ml后无法进一步取出脑脊液（方法为旋转穿刺针），拟将所得之1ml局麻药注入蛛网膜下腔，刚开始注射患者即诉下侧下肢“过电”，即刻取消蛛网膜下腔注射。退腰麻针过程中穿刺通路利多卡因浸润麻醉，为硬膜外穿刺做准备。

相同路径硬膜外穿刺顺利，置硬膜外导管，刚遇阻力，患者即诉下侧下肢“过电”。即刻同时退出硬膜外穿刺针和导管。

向对侧偏转后重新硬膜外穿刺，穿刺顺利，置管顺利。

后续分娩过程镇痛效果良好。

蛛网膜下腔注射后5min，“过电”侧足底麻木，运动正常；20min后足底麻木程度减轻，与双下肢其他部位大致相同。拔除镇痛装置后，异感肢体无感觉运动异常。

讨论：椎管内穿刺期间神经根刺激症状是常见情况。轻微的碰触、药液冲击，甚至是细针微小刮擦、穿刺损伤少量神经纤维，预后良好。而严重的挤压、切割神经，神经或脊髓内大量注射造成压力性损伤，或错用药物造成化学性损伤，预后不良。敏锐的感知、准确的判断，合理的处置，可以避免轻微的损伤演变为严重的损伤。

结合本例患者，蛛网膜下腔回流不畅，提示有可能穿刺不正，比如针尖位于恻隐窝；或调解穿刺针造成针孔移位（因为未等相同容量的脑脊液注射回去即发生神经根刺激症状）。首次神经根刺激症状出现在注射时说明药液注射于神经旁，而不是神经内。为避免过高的压力加重神经根损伤，应停止注射。

一般来说，蛛网膜下腔操作造成神经刺激症状不能确认穿刺偏于哪一侧。如图所示：

故此接下来的硬膜外穿刺采取了相同的路径。但硬膜外穿刺和置管出现异感一般能说明针尖的方位。所以再次硬膜外穿刺时转向对侧。硬膜外导管出硬膜外针孔即遇神经根，调整回旋的余地较小，暴力置管容易加重神经损伤，故重新穿刺为好。