痛风急性期常规抗炎无效，再遇上高血压亚急症，激素上不上?

患者性别：男

患者年龄：51岁

患者体重：64kg

主诉：尿酸升高3年，反复左腕关节疼痛1年，加重2天。

简要病史：患者3年前体检发现尿酸升高，超过“500umol/L”，未重视。1年前出现左腕关节红肿热痛，明确诊断“痛风性关节炎”，服用“塞来昔布、秋水仙碱”抗炎止痛，“非布司他”降尿酸，降尿酸治疗不规律，“痛风性关节炎”反复发作。2天前患者左腕关节疼痛再发，服用“塞来昔布和秋水仙碱”后开始腹泻，但关节疼痛仍非常厉害，夜间疼痛明显时不能入睡，为输液止痛来我院门诊。

既往史：患者3年前体检“高血压”，最高180/130mmHg，就诊心内科后服用“络活喜5mg”控制，服药不规律，血压未监测。半年后剧烈头痛就诊，CT发现脑出血，住院保守治疗（具体病情和治疗患者不能提供，只知道出量很小）后带“络活喜、阿托伐他汀钙片、阿司匹林”出院。出院后未遗留偏瘫等后遗症，未规律服药，最近3天未服药。否认其他慢性病史。

体格检查：血压：右上肢170/116mmHg，左上肢166/105mmHg，意识清晰，伸舌居中，步态正常。病理征未引出。左腕关节红肿，触痛明显，皮温升高，屈、伸、旋转活动明显受限，末梢血运好。

辅助检查：暂无。

临床诊断：

1.痛风性关节炎；

2.高血压亚急症；

3.陈旧性脑出血；

治疗经过：

1.苯磺酸氨氯地平片 5mg po st；

2.半小时后测血压160/113mmHg，5％GS 100ml+地塞米松磷酸钠5mg ivgtt st；

激素换算：64 x 0.5→32mg泼尼松，32➗2✖️0.3→4.8mg地塞米松

3.监测血压；

4.输液一半测血压155/108mmHg。

5.输液结束患者诉疼痛减轻，能小幅度屈伸，血压150/92mmHg，嘱回家规律服用降压药。

第二天复诊：仍然疼痛，夜间能入睡，活动改善，降压药已服，血压143/95mmHg，脉搏90次/分。继续地塞米松磷酸钠5mg静滴。

第三天复诊：关节疼痛基本缓解，活动正常，降压药已服用，血压145/89mmHg，脉搏87次/分，今日继续地塞米松磷酸钠5mg静滴；开苯溴马隆50mg po qd；

建议一至二周复查

讨论：患者高血压、脑出血病史，目前处于高血压亚急症状态，还能不能用激素?

1、该患者痛风急性期，服用“秋水仙碱片”联合“塞来昔布”已经腹泻，但关节疼痛和活动受限仍不缓解，从痛风来说可以使用糖皮质激素。痛风性关节炎急性期使用激素的指征、用量、使用时长、激素间换算已在下面的帖子分享。https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/49247273?sf=1&sr=1

2、糖皮质激素具有强大的抗炎作用，但也可导致血压升高，该患者目前血压显著升高似乎不适合使用糖皮质激素，那为什么还继续使用呢？

①患者目前显著高血压，但不伴有靶器官损害，故诊断高血压亚急症。此情况通常不需要住院，但需要评估和去除诱因，口服降压药在24-48h内控制血压至160/100mmHg水平，并逐步调整至正常。

首先，寻找诱因：a.患者既往高血压3级，很高危组，最近3天未服用降压药；b.本次痛风急性期，疼痛剧烈导致不能入睡，交感神经张力亢进和缩血管活性物质激活释放增加，诱发短期内血压急剧升高。所以，患者本次血压显著升高的原因为自行停降压药和剧烈疼痛刺激。

然后，去除诱因：a.口服期既往治疗剂量降压药，苯磺酸氨氯地平片5mg；b.有效的止痛，地塞米松磷酸钠5mg静滴。

最后，动态监测血压情况调整降压药。