查体的重要性:一例青光眼的诊断

中午来了一名头痛的患者，老年女性，主诉“发作性头痛4小时，加重1小时。”患者主要表现为右侧额面部疼痛，具体性质描述不清，有时候说有针刺感，有时候又感觉发胀。刚开始发作10分钟左右可自行缓解，疼痛也可耐受，后面发作频率、发作时间逐渐增加，疼痛更加剧烈。家属来了就说是偏头痛，先入为主，我赞同家属看法，感觉偏头痛可能性也偏大，鉴于患者高血压、脑梗死病史，直接急查了头颅CT，多发性腔隙性脑梗死，未见明显出血灶。放心的把病人领到了病房，刚到病房又开始剧烈疼痛，查看患者表情痛苦，立马给了罗通定镇痛，甘露醇脱水降颅压治疗，期间监测患者血压稍偏高。甘露醇滴完之后患者疼痛仍未明显缓解，追问患者病史，问出来了一周前感冒病史，昨天晚上体温还37.3℃，3个月前因肺结核住院治疗，鉴于之前的学习，大概定了几个可能的诊断:头痛查因:中枢神经系统感染？偏头痛？急性缺血性脑血管病？静脉窦血栓形成？。有些临床症状支持，但也都有不支持的地方。查体仔细查看了颅神经，结果还真有异常，双侧瞳孔不等大，右侧大，左侧小，右侧对光反射不灵敏，以为自己中午没睡好，眼花了，又反复查了两次，结果还一样，当时就是感觉很奇怪，现有诊断不能解释，正好弄完也差不多开始上班了，跟上级医师说了下我的疑惑，上级医师怀疑青光眼，正好病人去做检查了，等到病人回来，又跟着上级医师看了一遍，也是反复确定了几次，的确瞳孔大小不一，右侧眼睑还稍微有点肿胀，患者做检查期间又开始出现了几次恶心、呕吐，患者头痛也更加严重，更加证实了青光眼这个诊断，急请眼科会诊，确诊了，药物治疗，穿刺，一顿操作下来，患者立马轻松了很多。

虽然折腾的一个中午和一个下午没安生，但是心里还是蛮有成就感的。在神经内科青光眼本来就很容易被误诊为偏头痛，以前总是听科里老师说，头痛患者治了一周多才发现是青光眼，推测原因，可能也是查体不仔细的原因吧。现在辅助检查技术越来越强，以前类似于探案般的诊断模式，现在也有些像填鸭式发展的趋势，大家对查体可能更加容易掉以轻心。有点自负地说，这个病人能在这么快的时间，在主要辅助检查还没完善的情况下诊断明确，关键依靠最开始查体上的异常，这也足以见得查体的重要性，也警醒我，以后一定要脚踏实地，按部就班地去查体。