硬化性纵隔炎，常与炎症、自身免疫性疾病以及恶性肿瘤有关病例详解

一、引言

硬化性纵隔炎（sclerosing mediastinitis，SM）是一种主要表现为纵隔结构硬化的炎症性疾病。该疾病非常罕见，常与炎症、自身免疫性疾病以及恶性肿瘤有关。症状轻重不一，诊断也相对困难和具有挑战性。治疗方案包括保守治疗和手术治疗，但手术治疗死亡率较高。

二、病例

Panagopoulos 等报道了1例35岁女性患者硬化性纵隔炎的病例。患者因呼吸困难、疲劳及心动过速8个月入院，同时患者还主诉间歇性咳嗽伴血丝状痰液。胸部X线片显示右下肺叶混浊。超声心动图、CT、MRI显示肺动脉受肿块压迫、肺动脉高压以及肺静脉回流受阻。进一步的纤维支气管镜检查发现出血性黏液，右主支气管有压迫和狭窄迹象。气管内未见新生物，灌洗液未见肿瘤细胞。肺灌注显像显示右肺放射活性最小摄取量仅为5%，表明右肺严重灌注不足。

为明确诊断行剖胸探查手术。探查发现在膈肌和奇静脉之间，以及上叶和脏层胸膜之间有丰富的曲折充盈的血管。病变紧紧地附着在食管、左心房、肺血管和右支气管上。手术过程顺利，病灶因为位置因素无法完全解除，并于术后第6天出院。在靠近病灶中心位置取得多个病理切片，病理检查显示病灶有密集的胶原带，胶原带之间有淋巴细胞和浆细胞慢性炎细胞浸润。随访2年MRI显示病变缩小，肺功能检查提示肺功能部分恢复，患者呼吸困难症状有所改善，术后第4年失访[1]。

三、讨论

（一）流行病学与病因分析

硬化性纵隔炎是一种以纵隔局部侵袭性纤维组织增生为特点的罕见疾病[2]，是一种临床病理综合征而不是单一疾病[3]。硬化性纵隔炎有肉芽肿（也称为局灶亚型）和非肉芽肿（也称为弥漫性或特发性亚型）两种亚型[4-5]。在美国，肉芽肿型是硬化性纵隔炎的最常见亚型，占所有病例的80%~90%，估计患病率为3/100 000[6]。受影响的患者通常较年轻（平均年龄35~46岁），无性别差异。肉芽肿型通常与组织胞浆菌抗原暴露引起的异常免疫反应有关，少数病例与其他感染或炎症有关[3]。非肉芽肿亚型确切发病率尚不清楚，患者常为中年或老年人，男性患者多于女性，疾病发生可能与自身免疫性疾病、药物暴露或放射暴露有关[7]。

（二）临床表现与诊断

患者通常表现出与重要纵隔结构阻塞或压迫有关的体征和症状。最常见的临床症状是咳嗽、呼吸困难、反复性肺炎、咯血、胸痛。此外，亦可能出现较少见的全身症状，例如发烧及体重减轻。弥漫性型的患者可能出现胸外症状。肉芽肿型硬化性纵隔炎的诊断通常可以根据特征性的影像学表现、患者的人口统计学特征和临床病史，诊断通常不需要组织取样。如果在组织胞浆菌病流行地区的年轻患者中发现有钙化的纵隔或肺门软组织，通常可以作出诊断。如果影像学表现和人口统计学特征不典型，则必须考虑其他诊断，如结核病、淋巴瘤、黏液腺癌，转移性骨肉瘤、纵隔肉瘤、纵隔硬纤维瘤等[8-9]。如果缺乏纵隔软组织钙化或组织胞浆菌暴露史的证据，则应考虑非肉芽肿性硬化性纵隔炎，但确诊更具挑战性。胸腔镜手术、纵隔镜检查或开胸手术可以获得足够的样本协助确诊[10]。如果怀疑恶性肿瘤的可能性很低，密集序列影像随访也是一种可行手段。在非肉芽肿硬化性纵隔炎的鉴别诊断中需要考虑的疾病包括原发性肺癌、纵隔或肺门转移瘤、淋巴瘤、非典型结节病等[11-12]。硬化性纵隔炎患者症状程度不同，治疗应个体化，应针对受影响的纵隔结构减轻压迫。对于单侧纵隔受累的患者，以及出现与纵隔结构压迫无直接关系的非特异性症状的患者，可以进行密切的临床和影像随访[6]。抗真菌药物和常规炎症药物治疗肉芽肿患者证据不足，应避免[13]。对于有症状或双侧血管阻塞的患者，可以采用非外科手术方法，如经皮血管腔内成形术和支架置入术[14]。对于非手术治疗无效的患者，可以考虑手术治疗。外科手术包括开放性减压、螺旋静脉移植治疗上腔静脉综合征等[15]。

硬化性纵隔炎患者影像随访尚未达成共识。对于肉芽肿型的患者，除非有进行性症状或临床失代偿，否则不应要求常规的影像随访。对于非肉芽肿型患者，由于其特异性较低，即使在组织学上已被证实硬化性纵隔炎，仍应进行CT检查定期监测，以排除活检时未充分取样漏诊恶性肿瘤的可能。肉芽肿型和非肉芽肿型硬化性纵隔炎的预后不一。一项研究对80例硬化型纵隔炎患者进行了回顾性研究，结果显示在68个月的中位随访期内有5例死亡，双侧纵隔受累预后较差，大多数患者能维持正常的生活方式[6]。研究表明大多数硬化性纵隔炎患者病情进展缓慢[16]。

（三）总结

硬化性纵隔炎是一种以具有纵隔或肺门局部侵袭性纤维炎性组织为特征的罕见良性疾病。肉芽肿型硬化性纵隔炎是美国最常见的亚型，通常与组织胞浆菌病的感染有关。非肉芽肿型硬化性纵隔炎，通常与潜在的自身免疫性疾病有关，在IgG4相关疾病的患者中也有发现。非肉芽肿型硬化性纵隔炎的影像学诊断更具挑战性，该病可能模拟各种情况包括恶性肿瘤。目前的治疗方法主要是通过外科和非外科手术来控制疾病进展和恢复受累组织的通畅性。内科治疗对肉芽肿型硬化性纵隔炎患者无效。靶向B淋巴细胞的免疫调节疗法治疗硬化性纵隔炎的研究尚在进行中。

参考文献

[1] Panagopoulos N，Leivaditis V，Kraniotis P，et al. Sclerosing Mediastinitis Causing Unilateral Pulmonary Edema Due to Left Atrial and Pulmonary Venous Compression. A Case Report and Literature Review[ J]. Braz J Cardiovasc Surg，2019，34(1)：85-92.

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（郭亮）

内容来源： 《胸外科疑难少见病例临床实践》一书

该书系统地整理了同济大学附属上海市肺科医院胸外科过往疑难少见病例的成功经验，并广邀来自多家知名医学中心的50余位专家共同参与编撰工作，收集近20年数百例胸外科疑难少见病的病例报道，并进行归纳和总结。

内容涵盖气管、肺、纵隔、食管、膈肌、胸膜、胸壁以及并发症等多个方面，借助影像资料、手术照片等形式，对疑难少见疾病的治疗要点进行深入浅出的解释，力争打造一本能够在诊疗方法上供更多临床医生参考和借鉴的“工具书”。

四、本期话题

1、在硬化性纵隔炎的病因方面，除了炎症和自身免疫性疾病，还有哪些与该疾病相关的因素或病因假设？

2、在临床诊断方面，除了影像学表现和人口统计学特征，还有哪些方法或检查可以帮助区分硬化性纵隔炎与其他类似疾病，如结核病、淋巴瘤等？

3、在治疗方面，除了保守治疗和手术治疗，还有哪些非外科手术方法可以用于硬化性纵隔炎的治疗？这些方法的疗效如何评估？