兼顾平稳降压和器官保护，围术期控制性降压怎么做？

控制性降压是在手术麻醉中采用各种药物和方法，在保证患者安全、不引起重要器官损害的前提下，有意识地使患者血压维持在较低水平的方法，目的是减少术中出血、改善手术视野、缩短手术时间，增加手术安全性^[1]。

2023 年 5 月，系统医学发布了《围术期控制性降压的研究进展》，总结了控制性降压的用药和方法，提出相应指导建议。文献中提出，控制性降压常用药物包括尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠、硝酸甘油等，强调在控制性降压实施中要维持适当的血压，避免血压下降超过安全范围，要保证心、脑、肾等重要器官的血供，决不能一味追求低血压而罔顾患者的安全^[1]。

那么围术期控制性降压的降压限度应控制在什么范围内？有哪些控制性降压方法，效果如何？对此，我们收集了临床医生的相关看法，并整理如下：

Q1、针对围术期控制性降压的限度，控制在什么范围内合适？

A1：围术期控制性降压是指在保证重要脏器氧供，无器官缺血缺氧损害下，用降压药物与技术使平均动脉压（MAP）降至 50～65 mmHg^[1]，减少术野出血，终止控制性降压后血压可迅速恢复正常。

维持重要脏器功能，血压需维持在合理水平。不同脏器出现病变时，MAP 需要结合患者个体情况调整。

A2：机体的许多重要器官对灌注压具有一定的自身调节范围，如脑和肾。当灌注压显著低于其自身调节最低阈值时则发生心、脑、肾等重要器官的灌注不足，根据持续时间长短和严重程度不同，可发生不同程度的器官功能损伤，严重时可能增加围手术期相关并发症和死亡风险。

围手术期血压目标水平是决定器官灌注压的重要决定因素，术中低血压则是诱发器官灌注不足的关键因素。围手术期目标导向血流动力学管理是基于人群数据的结果设定围手术期一定水平 MAP，目的是控制 MAP 水平达到优化器官灌注压和提供组织适合的氧供。主要通过液体输注、血管活性药物和正性肌力药物使用等手段实现提前设定的各种血流动力学目标数值。

综上所述，围手术期确定血压的调控目标时应综合考虑患者基础血压、病理生理状态和并存疾病等因素，实施个体化血压管理策略。

Q2、针对围术期患者，实施哪些控制性降压方法能减少手术中的出血量？

A1：控制性降压在围手术期血液保护中起到了重要的作用。通过降低血压，可以减少手术中的出血量，减轻术中和术后的应激反应，改善重要器官的血供，促进术后认知功能的恢复。

A2：在实施控制性降压时，需要维持适当的血压，避免血压下降过快或过低，以保证重要器官的血供。这有助于减少手术中的出血量，减轻术中和术后的应激反应，改善脑组织氧合，并促进术后认知功能的恢复。根据围术期患者的特殊情况，可以考虑以下控制性降压方法来减少手术中的出血量：

药物控制：常用的药物包括尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠和硝酸甘油等。这些药物通过不同的机制降低血压，从而减少手术中的出血量。

神经阻滞：通过神经阻滞技术，如颈段交感神经阻滞或腰段麻醉，可以减少术中的出血量。这些技术也可以通过影响血管张力和血流量来降低血压。

血液容量管理：通过合理管理患者的血液容量，如输液和输血，可以维持合适的血压，这有助于减少手术中的出血量。

Q3、临床上，使用尼卡地平进行围术期控制性降压有哪些获益？

A1：围术期控制性降压是指在手术前、手术中和手术后对血压进行调控，以达到平稳降低血压的目的，并保护器官免受血流动力学变化的损害。尼卡地平作为常用的降压药物，在围术期控制性降压中发挥着重要的作用。

降低外周阻力：尼卡地平是一种钙通道阻滞剂，能够选择性地阻断冠状动脉和外周血管的 L-型钙通道，从而抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，使血管平滑肌放松，血管扩张，从而降低外周阻力。

降低血压：通过降低外周阻力，尼卡地平能够有效降低血压，特别是收缩压和平均动脉压。这有助于减轻术中和术后的心血管负荷，降低心肌氧耗，预防心脏的缺血和心律失常。

保护器官：围术期的控制性降压旨在保护器官免受血流动力学变化的损害。尼卡地平的降压效果相对平缓，能够减少血压的波动和剧烈的变化，有利于维持器官的灌注和氧供，减少术后器官功能损害的风险。

A2：在临床中使用尼卡地平进行围术期患者的血压控制能获得良好的效果。尼卡地平通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，减少血管的收缩来发挥降压作用，平稳控制降压的同时可在较短时间内达标。尼卡地平为中小动脉扩张剂，静脉作用小，以舒张末梢抵抗血管为主，降压同时可保证心、肾、脑灌注，使围术期的患者达到很好的控制性降压的目的，安全性高，并发症较少。

Q4、联合用药进行围术期控制性降压，实际效果如何？

A1：在围术期进行控制性降压时，联合用药是一种常见的策略，不同种类静脉降压药物联合用药在围术期控制性降压中可以取得良好的效果。其核心思想是利用不同药物的作用机制、药效学特性和作用部位，达到协同效应，提供更稳定、更持久且更有效的血压控制。

A2：联合用药可能会根据患者的具体情况和手术类型产生不同的效果。联合使用降压药物可能会在降低血压的同时减少对单一药物的依赖，从而更有效地实现控制性降压的目的。然而，具体的联合用药方案需要根据临床情况由医生来决定，并需注意药物相互作用的可能性。

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参考文献

[1]. 黄硕,韦珊珊. 围术期控制性降压的研究进展[J]. 系统医学,2023,8(10):194-198.