胆囊癌根治性切除术标准

1.Tis、T1、T2期胆囊癌 ： T1a期胆囊癌（肿瘤侵及固有层）的淋巴结转移概率＜5%；多数学者认为单纯的胆囊切除术对Tis和T1a期胆囊癌已经能够达到满意的根治效果，但在胆囊切除过程中应避免因胆囊破裂、胆汁污染腹腔或切口而造成的种植转移。在经过评估排除腹膜及淋巴结转移后，T1b～T2期胆囊癌（肿瘤侵犯胆囊壁肌层或肌层周围结缔组织，但尚未侵犯浆膜层和肝脏）在保证肝切缘和胆管切缘阴性的前提下，建议行胆囊连同胆囊床周围肝组织的整块切除及区域淋巴结清扫，肝切缘距离胆囊2～3 cm。AJCC第8版TNM分期进一步将T2期胆囊癌分为T2a期（肿瘤侵及腹膜面的肌周结缔组织，但未穿透浆膜）和T2b期（肿瘤侵及肝脏面的肌周结缔组织，但未进入肝脏）。一项全球多中心的随机对照研究结果表明，T2b期的胆囊癌发生血管受侵、神经受侵和淋巴结转移的概率均高于T2a期胆囊癌，且5年生存率明显低于T2a期胆囊癌（42.6% vs. 64.7%，P=0.0006）。来自一项国内的回顾性多中心倾向评分匹配研究结果显示，T2期胆囊癌尤其T2b期胆囊癌行肝Ⅳb段和Ⅴ段切除与肝楔形切除相比并未改善病人总生存期，但是能够延长无疾病生存期，而肝Ⅳb段和Ⅴ段切除术后并发症更多（28.5% vs. 9.2%，P<0.001）。笔者认为应该根据术中情况及手术团队技术条件，选择性地行肝Ⅳb段和Ⅴ段切除术。

2. T3、T4期胆囊癌：  T3、T4期胆囊癌病人多数已出现临床症状，而非偶然发现，就诊时已是疾病中晚期，需要扩大切除范围才能达到根治性目的。T3期胆囊癌已经穿透胆囊浆膜层，侵犯肝脏和（或）邻近的器官。《CSCO胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识（2019版）》建议T3N0期胆囊癌行胆囊切除联合肝Ⅳb段和Ⅴ段切除。但最近的一项由日本学者开展的Meta分析结果显示，联合肝Ⅳb段和Ⅴ段切除手术并不能改善T3期胆囊癌病人术后肝转移率、无疾病生存期和总生存期，但术后并发症显著增加。若肿瘤侵犯其他脏器，需行联合脏器切除。T4期胆囊癌侵犯门静脉或肝动脉，或两个及以上的肝外器官，已属疾病晚期，如有远处转移则不建议行根治性手术。

3. 腹腔淋巴结清扫：  淋巴结转移是影响胆囊癌病人预后的重要因素。分期在T1b期以上的胆囊癌根治性手术均建议行区域淋巴结清扫。根据JSBS分期，区域淋巴结清扫范围包括：肝十二指肠韧带淋巴结（No.12淋巴结）和胰腺后上淋巴结（No.13a淋巴结），沿肝总动脉旁淋巴结（No.8淋巴结）。尽管对淋巴结清扫范围仍有争议，但得到学术界广泛认可的是：为获得准确的术后分期和病人生存评价，建议最少获取6枚淋巴结。

2023.11.14 19：13