43岁男子室性早搏、心绞痛纠结多年，该如何治疗？

患者**，男，43岁，于2023年8月11日入院。

主诉：反复心悸10余年，伴胸痛等不适7年余，加重1年。

现病史：患者于10余年前在情绪明显激动时出现心悸不适，持续数分钟后自行缓解，于外院诊断为“室性早搏”，后间断服用中药治疗，上述症状间断发作。2016年1月开始患者上述症状明显，伴胸痛、后背部闷痛、气短，有心脏短暂停跳感，持续数秒钟即缓解，多于活动后出现。

2016年6月10日至24日至我院住院，查BNP218pg/ml，TNI0.06ngml，心电图提示“窦性心律、频发室性早搏、下壁导联呈QR型，T波深倒”，

12日行冠脉造影提示“三支病变，右冠完全闭塞（左前降支中段70-80%狭窄，左回旋支远端约60%狭窄，右冠近段起100%闭塞）”，故决定对右冠进行PCI治疗，未能成功。

10天后（6月22日）再次决定对右冠行PCI术,反复尝试多遍但仍未能成功置入支架。住院诊断“陈旧性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、室性期前收缩、高血压病”，予“阿司匹林肠溶片、替格瑞洛、可定”等治疗。因心悸等不适反复，于2017年1月13日至22日到我院住院行微创单支冠状动脉旁路移植术，术后规律服用“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、美托洛尔、阿托伐他汀钙”治疗，但患者病情未能缓解。

于2020年5月18日至同月20日再次在我科住院，行冠脉造影术显示“左主干，无狭窄，TIMI血流II级。左前降支近中段50%狭窄,左回旋支中远端30%狭窄，右冠近段完全闭塞，RIMA-RCA（乳内动脉-右冠）通畅”。诊断“不稳定性心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁心肌梗死、冠状动脉搭桥术后、室性期前收缩”等，予“依姆多缓释片、络活喜、阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙”等治疗。起初症状控制尚可。

近1年来病情波动较大，心悸、胸痛发作较前频繁，每天均有发作，多于睡前出现，持续时间为1至4小时不等，伴胸部皮肤紧绷感，转移注意力后症状稍减轻，夜眠差，心烦，容易紧张，担心自己的心脏问题等。偶有突发气紧、大汗，伴濒死感、晕倒感，非常恐惧，觉得自己活不了了，心脏病发作了，曾因此反复就诊急诊科，多次查心电图无明显异常，多次查动态心电图结果提示“室性早搏”，其中今年2月48小时动态心电图结果回报

“1、窦性心律(心率波动于50次/分--129次/分之间)，2、偶发室上性期前收缩，3、偶发室性期前收缩，4、ST段动态改变<0.1mV，5、心率变异性分析:SDNN 164.29ms(正常参考值范围:102-180ms)，SDANN 157.29ms(正常参考值范围:92-162ms)”（未达射频消融标准），未予特殊处理。为进一步诊治，要求行冠脉造影术并收住我科。

既往史:有高血压病史20年，曾服用药物诺欣妥100mg/日等治疗，血压控制尚可。有高脂血症病史13年，曾服用药物瑞舒伐他汀钙片10mg/晚。有痛风病史10余年。

个人史：平素个性敏感多疑。吸烟20年，每日20支，目前偶尔吸食电子烟。

家族史：无特殊。

查体：生命征正常（BP124/84mmHg），BMI29.08Kg/m²，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及于湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

辅助检查：血常规、肝肾功、心肌酶、BNP正常，冠脉造影术提示“LAD近端70%狭窄，RAC近端完全闭塞，右乳动脉-右冠脉桥血管无狭窄”；心电图提示“窦性心律，II、III、aVF导联异常Q波”， 心脏彩超提示“EF51%，CABG术后，节段性室壁运动异常，左心轻大（左室舒末内径58mm），升主动脉增宽，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能降低”。心理测试：AIS量14分（失眠），PHQ-9 6分，GAD-7 4分。

诊断：1.不稳定型心绞痛；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.冠状动脉搭桥术后；4.高血压病3级(极高危)；5.高脂血症；6.室性期前收缩，7.焦虑状态

治疗： 予沙库巴曲缬沙坦100mg qd、可定10mg qn、美托洛尔25mg bid、氯吡格雷75mg qd、帕罗西汀30mg qd、艾司唑仑1mg qn治疗。治疗后患者心悸等不适较前稍减轻。

随访情况：患者本次出院后认为病情无好转，自行停用帕罗西汀、艾司唑仑，心悸、胸痛等症状仍反复，但近三月未再就诊急诊科，睡眠较前好转，每日正常活动。9月19日复查动态心电图结果示“1、窦性心律，2、偶发室上性期前收缩，3、频发室性期前收缩,可见二联律,三联律,成对，4、ST段动态改变<0.1mV，5、心率变异性分析:SDNN 144.02ms(正常参考值范围:102-180ms)，SDANN133.42ms(正常参考值范围:92-162ms)

问题讨论：

1、引起患者反复心悸的原因可能有哪些？

2、如何对此类患者进行心理干预？

3、如何对此类患者更好的随访及管理？