圆锥角膜的RGP验配及RGP临床效果分析（文字版）

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 什么是圆锥角膜  

    圆锥角膜是一种非炎症性、慢性、进展性角膜局部扩张性疾病。主要表现为角膜中央部或某一象限进行性变薄，呈圆锥状隆起，这也是圆锥角膜名字的由来。临床上表现为角膜不规则散光和高度近视状态。临床上4-45岁都有发病可能，高发年龄在15-25岁，亚洲青少年的发病率较高，达到4.79%左右，美洲发病率较低。

    圆锥角膜的病因分为原发性与继发性两种，原发性圆锥角膜男性发病率60%、女性发病率40%。圆锥角膜的病因不确切，通常90%以上会双眼发病。继发性圆锥角膜主要是继发于RK, PRK, LASIK术后。

Part 1

圆锥角膜的病因

前还没有圆锥角膜的确切病因，可能与遗传、表观遗传与环境刺激之间相互作用的结果。

01

遗传

1、 家族性圆锥角膜为常染色体显性遗传，但在临床上发现有家族史的患者并不多；多数病人呈现散发状态，表现为不完全性外显和遗传异质性。圆锥角膜与多种遗传性疾病有关，这些疾病大多属于以下 4种类型之一：胶原弹性异常的结缔组织疾病、具有眼刺激的视网膜功能异常、与特应性或湿疹及揉眼相关的结缔组织疾病，以及具有眼刺激的精神功能低下；

2、 圆锥角膜的遗传与多个染色体区域相关，涉及多个基因参与，但有些基因的突变仅与特定人群的发病有关，缺乏不同地理区域人群之间的一致性。

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表观遗传学

1、 表观遗传学涉及的分子机制主要包括 DNA 甲基化修饰、组蛋白的修饰、染色质重塑及非编码 RNA 的调控，是基因与环境相互作用的基础；

2、 这种表观遗传关联还可以解释在遗传学研究中所观察到的不同地区圆锥角膜患者间的遗传异质性。因此阐明表观遗传学的调控路径可能是明确病因的关键。

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环境因素

1、 揉眼：揉眼通过直接机械作用、升高角膜温度和眼压、释放炎性因子导致细胞凋亡等方式损伤角膜；

2、 日晒：紫外线可以诱发氧化应激的产生，大量的自由基和活性氧造成细胞和组织的损伤，同时紫外线也可以直接损伤 DNA，从而启动角膜上皮细胞的凋亡程序，导致角膜降解、变薄，视力丧失。

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圆锥角膜体外模型进展

1、 圆锥角膜仍没有较为合适的动物模型；

2、 目前基于人体细胞的体外 3D 细胞培养的圆锥角膜模型是一个较好选择。3D 培养系统提供和人体组织结构更为相似的特征，因此 3D 培养模型可以用于探索圆锥角膜的发病机制和代谢改变。

Part 2

圆锥角膜的分型

    对于圆锥角膜临床表现可以分为可疑圆锥角膜、轻度圆锥角膜、中度圆锥角膜、重度圆锥角膜。临床期的圆锥角膜是比较好诊断的，因为裂隙灯表现较明显。圆锥角膜越严重角膜曲率半径逐渐减小，到重度时已无法测出角膜曲率，同时框架镜矫正视力也会逐渐下降。

    可疑圆锥角膜也就是亚临床期的圆锥角膜诊断是非常困难的，因为亚临床期圆锥角膜框架矫正视力较好，裂隙灯观察也无明显改变，主要是根据角膜地形图上的改变诊断可疑圆锥角膜。

Part 3

亚临床期圆锥角膜

    经裂隙灯显微镜及检眼镜检查无明显的圆锥角膜体征，矫正视力≥0．8，故主要根据角膜地形图诊断，最好使用PENTACAM角膜地形图检查。

角膜地形图检查显示：

1、 角膜中央屈光度>46.5D；

2、 下方与上方3 mm角膜曲率差值>1.26 D；

3、 同一患者双眼角膜屈光度差值>0.92 D。

    出现以上3种情况就要考虑患者是否为亚临床期圆锥角膜。

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    从屈光四联图上观察，角膜上下方不对称，前后表面高度差出现改变但角膜曲率和角膜厚度处于正常范围内。但在扩张分析时，发现是黄色区域，所以已经是亚临床期的圆锥角膜。

Part 4

临床期圆锥角膜

临床期圆锥角膜诊断相对容易。

1、 通常矫正视力＜5.0；

2、 裂隙灯上至少有1项阳性指征：角膜基质变薄、锥状向前膨隆、Fleischer环、Vogt线、上皮或上皮下瘢痕等；

3、 角膜前表面中央屈光度＞47.0D；

4、 角膜中心下方3 mm处与上方3 mm处屈光度差值＞3.0D；

5、 双眼角膜中央前表面屈光度差值＞1.0D。

    圆锥角膜通常为双眼先后发病，双眼病情轻重程度不同所以会导致双眼前表面屈光度的差值。

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Part 5

圆锥角膜的进展

    这篇文献对比了可疑圆锥、圆锥与顿挫圆锥三种类型圆锥角膜后表面角膜曲率以及Kmax的改变。

1、 年轻患者以及Kmax较大的患者后表面角膜曲率以及角膜最薄点的年变化出现显著增加的趋势。这就说明年轻患者与Kmax较大患者的圆锥进展较快；

2、 年轻和疾病较严重的患者的Kmax增加更大，但这种趋势不如后表面角膜曲率或角膜最薄点改变得那么明显；

3、 角膜最薄点到角膜最顶点的值与年龄或Kmax之间没有明显相关性。

1、 目前没有圆锥角膜进展的统一标准有将Rpost变陡程度＞3个SD视为进展，也有将Kmax每年改变超国1D为进展；

2、 年轻患者和患有较大Kmax的患者的进展较快；

3、 30岁以上的患者中不仅在严重的病例中，而且在轻度圆锥角膜中也有明显的进展。

Part 6

 急性圆锥

1、 急性水肿前眼睛后表面曲率的年平均变化为-0.22±0.12mm/y；

2、 后表面曲率在急性水肿发生前均显著下降；

3、 发展速度快10倍以上。

    该急性圆锥患者，一年屈光度改变达到9.3D,角膜厚度改变达到65μm，变化非常快且剧烈。

Part 7

地形图分型

1、  乳头形：一般中央角膜曲率陡；

2、  椭圆形：椭圆形圆锥角膜一般出现在颞下方；

3、  球形：角膜大范围（3/4）发生膨隆预示重度圆锥角膜

Part 8

圆锥角膜矫正方法

02

 圆锥角膜的RGP验配方法  

顶点间隙法：角膜顶点与镜片间有空隙；

三点接触法：缀顶与镜片有轻微接触，3、9点轻微接触；

顶点压迫法：适用于重度圆锥角膜，角膜顶点与镜片有较大接触区。

Part 1

 露晰得YK镜片特点

1、 从中心到边缘，完全高e值形状；

2、 角膜及周边部的角膜形态来分段设计镜片 (中心部，周边部)；

3、 更小的光学区和镜片直径；

4、 更宽更平的周弧；

5、 更高更宽的边。

    通过YK镜片的设计在临床上能很好地改善患者的视觉质量，同时增加镜片佩戴舒适感。因为YK镜片的分段设计，可以有更好的病灶控制。

Part 2

同一患者不同品牌圆锥片对比

    镜片中央拱顶，中央与锥顶没有接触

    镜片边弧完整，与角膜三点接触，能让患者拥有更良好的矫正视力。

Part 3

试戴片首片选择

圆锥角膜试戴片首片选择有4个方法

1、 HK-1/3（HK-VK）

例：

HK：5.55mm，VK：5.25mm。

根据计算：HK-1/3（HK-VK）=5.55-1/3（5.55-5.25）=5.45mm

选择BC=5.50mm的试戴片。

2、 平均K+0.1~0.6mm

例：

HK：5.55mm，VK：5.25mm。

根据计算：

（HK+VK）/2+0.1=5.4+0.1=5.45mm

选择BC=5.50mm的试戴片。

3、 四点选片：角膜地形图第二环四点平均角膜曲率

4、 两点选片：锥点与低点平均值角膜曲率

Part 4

染色评估

    因圆锥角膜形态特殊还需多次试戴确定最终订片结果。

Part 5

 片上验光

    尽量达成高质量视觉（要和患者强调不一定是最佳视力）

Part 6

镜片参数修改

    露晰得YK镜片可修改基弧、边翘以及直径。

Part 7

随访内容

    角膜地形图不建议摘镜后直接做，会影响角膜曲率，一般建议停戴2周后再做角膜地形图检查与之前数据做有效对比。

Part 8

患者教育

    患者教育非常重要，如果患者教育不到位可能会带来一系列的并发症。一定要让患者定期随访，避免并发症发生。

03

  案例分享  

Part 1

案例1

    双眼矫正视力不佳，右眼陡峭，角膜较薄，左眼稍好一些。

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    右眼角膜呈乳头形圆锥改变，前后表面高度差大，非常典型的圆锥。左眼呈下方圆锥，相对于右眼，目前左眼程度较轻，但也属于重度圆锥。

    根据选片原则进行试戴，右眼中央点接触，周边翘起良好，泪液交换良好。

    虽然目前矫正视力仅达到0.3/0.5，但已经给患者的生活质量有了很大改观，患者自身也很满意。

Part 2

案例2

    术后虽然度数和散光很高，但右眼矫正视力能达到0.8，左眼仅能达到0.1。左眼角膜曲率以及角膜厚度都比右眼差。

    右眼是明显早期圆锥的表现，前后表面高度差都达到了圆锥诊断的标准，角膜厚度还可以。

    左眼是球形圆锥角膜的状态，角膜厚度非常薄。

    根据多种选片公式选择，右眼试戴片曲率均为7.40左右。

    因为右眼是早期圆锥，所以选择大直径镜片，选择BC7.3的镜片，角膜中央拱顶，更改为BC7.5试戴。

    BC7.5的镜片可达到3点接触但眨眼时下方翘起，故将镜片下方1/4象限收紧。收紧镜片后矫正视力达到0.9，所以没有再次收紧。

    左眼是非常严重的圆锥，一般用两点法或四点法计算。

    左眼首先试戴BC5.3的小直径镜片，眨眼镜片无活动度；后改成BC5.4的镜片，活动度稍好一些但中央压迫。

若患者佩戴中央压迫的镜片临床上会面临：

1、 中央角膜上皮损伤；

2、 活动度小，泪液交换不充分；

3、 戴镜时间不能持久；

4、 异物感强。

    该患者早期使用圆锥镜片，但由于角膜健康问题与患者本身不耐受，最终选择Piggy-back镜片。

    最终基弧给到6.8，矫正视力达到0.7，患者较满意。

Piggy-back镜片：

1、 Piggy-back验配法是处理复杂圆锥角膜的常用方法；

2、 可用于大圆锥、超高曲率圆锥、下方周边圆锥等；

3、 硅水凝胶镜片+RGP联合使用。

Piggy-back验配注意事项：

1、 软镜上点荧光素钠，而不是角膜；

2、 1分钟内迅速评估；

3、 尽量一片软镜评估一次；

4、 软镜活动度0.5~1mm；

5、 RGP活动度1.5~2mm；

6、 软镜如出现皱褶，不适宜Piggy-back；

7、 软镜建议高透氧硅水凝胶；

8、 软镜抛弃周期尽量短。

Part 3

案例3

双眼矫正视力差，双眼角膜散光-4.60D/-11.20D，

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    右眼有2/3膨隆，属于重度圆锥。左眼角膜部分区域较平是因为有角膜疤痕。

    右眼试戴镜片三点式接触，选择基弧6.8，矫正视力0.6。

    左眼试戴镜片顶间隙法，避免对角膜疤痕反复摩擦造成疤痕加重。基弧6.2镜片，说明左眼比右眼严重，矫正视力0.4。

Part 4

圆锥角膜验配RGP核心点

1、 尽量达成高质量视觉（但不一定是最佳视力）；

2、 最小的组织损伤隐患；

3、 可以忍受的异物感；

4、 充足的佩戴时间。

04

RGP矫正圆锥临床效果分析

Part 1

文献分析

Part 2

案例分析

    患者佩戴RGP十年，矫正视力在0.8-0.9，角膜地形图并未有明显变化

Part 3

总结

1、 目前还没有能彻底治疗圆锥角膜的方法；

2、 RGPCL 是圆锥角膜患者目前最为有效的光学矫正手段；

3、 加强患者的教育是保证RGPCL安全配戴的重要措施；

4、 RGPCL能否有效延缓圆锥进展有待于进一步研究。

08

问答区Q&A

Q1：圆锥角膜患者配戴普通球面或者非球面RGP矫正，对于角膜健康是否有影响？

    对于圆锥患者，不是一定要佩戴圆锥镜片，早期和轻度的圆锥角膜佩戴普通RGP就能解决问题。主要是用荧光评估判断，如果佩戴普通RGP染色情况良好就可以直接使用普通RGP。

Q2： 圆锥角膜如何预防？

    圆锥角膜主要从病因上预防，能够预防的是环境因素。第一是避免日光照射，第二是避免揉眼。目前发现过敏也有可能导致圆锥角膜，所以一旦出现过敏需要积极治疗。

Q3：常规RGP和圆锥RGP对于圆锥角膜的治疗有什么不同？

    主要是针对圆锥程度而定，如果圆锥严重的话采用普通镜片很可能会变成顶点压迫的情况，在临床上为了角膜健康我们不推荐顶点压迫法进行验配。

Q4:   疑似圆锥角膜的患者可以配角塑吗？

   疑似圆锥角膜我们不建议佩戴角塑，虽然角膜塑形镜是改变角膜上皮，但对基质层会不会有影响不好说，如果真的对基质层有影响的话，很可能会加速圆锥的进展。疑似圆锥建议观察一年左右地形图有没有改变，如果地形图没有明显变化那么可以验配角塑；如果地形图角膜曲率一年改变超过1D，定义为进展性圆锥就不能佩戴角塑。

Q5:  准分子术后继发的圆锥建议配RGP吗？需要参考术前的地型图还是术后的地型图？

   准分子术后建议佩戴圆锥RGP，而且术后佩戴圆锥RGP的话还会用到特殊设计的镜片。因为继发性角膜的改变与原发性还是不太一样的。最后验配的地形图建议参考当前的地形图。

Q6:  确诊圆锥角膜是先做交联还是可以只戴着RGP？

    需要先确认是否是进展性圆锥角膜，如果是进展性建议先做交联再配RGP。但交联对角膜厚度也有要求，如果角膜厚度小于400μm，那么是无法做交联手术，即使他是进展期也只能佩戴RGP了。

Q7: 患者戴后视力右眼0.8，左眼0.5，是否要降低一点右眼的视力？

一般不建议降低，一般是要两只眼睛都要达到最佳视力，这样能有一个调节上的平衡而不是追求视力上的平衡。

Q8: 遇到一个四十岁左右的患者，戴长戴型软镜二十年左右，无圆锥家族史，非早产，后单眼发圆锥，另外一只眼至今正常，无圆锥倾向，请问老师像这类患者圆锥是否更多考虑于他戴软镜相关？

    是否和佩戴软镜相关不好说，但是圆锥的发病因有过敏因素。如果长期佩戴软镜且有过敏情况有可能会有关系。

Q9: 一般圆锥换片我们建议停一周可以吗？有患者换片角膜曲率会有变平，这个是真实的吗？配片数据按现在还是按没带过时的原始数据？

    一般圆锥换片建议停戴2周。因为RGP还是会对角膜有一定塑形作用，顶点压迫法和三点接触法都会有压平角膜的趋势，所以一定要停戴够时间后再验配。是不是按原始数据意义不是很大，主要还是要参考荧光染色，所以没有原始数据也不要紧。

Q10: 圆锥长期戴RGP摩擦角膜会不会导致角膜损伤

    如果是顶压迫法验配的话，很容易会出现角膜损伤。但采取3点接触法验配，在临床上很少会出现角膜损伤。所以我们还是最好采用3点接触法验配圆锥角膜。

Q11:  因为一般圆锥患者视力都不太好，停戴2周有的接受可能不太好，请问您平时临床建议 停戴期间配框架，或有什么好办法？

    这种患者可以在停戴期间佩戴框架镜或者在患者不停戴意愿强烈下可直接换片。

Q12: 准分子术后角膜彭隆，试戴圆锥RGP偏位，视力不提高，无巩膜镜，能否佩戴离焦RGP大直径10.2直径？

    如果没有巩膜镜，普通RGP偏位明显，其实可以尝试用离焦RGP验配，但如果佩戴离焦RGP中央压迫的太厉害也是不建议配的。临床上可以在保证角膜健康的前提下进行多种尝试。