病例特鲁索综合征，多发性脑梗死，病理没出意外是？

患者性别：女

患者年龄：70岁

主诉：发现左侧肢体无力6小时跌倒2小时。

简要病史：6小时前患者起床后感左侧肢体无力，但生活尚能自理，症状呈持续性，无头痛、恶心、呕吐、意识障碍、双眼凝视、大小便失禁、肢体抽搐、口角歪斜、饮水呛咳、复视、言语不清、肢体麻木症状，2小时前患者饭后走路时跌倒，自已可站立，家属急带患者就诊于本院，急查头颅CT未见出血性病灶，急诊以“脑梗死”收入院。患病来，神志清，精神好，饮食好，睡眠好，大便好，小便可，体重最近1月减轻5KG。

既往体健。

体格检查：一般生命体征：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸23次/分，血压130/90mmHg，体重75kg，左上颌及上唇正中可见表皮擦伤，神志清，精神可，双肺听诊呼吸音清，叩诊清音，未闻及湿性啰音，心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区无明显病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。][神志清，精神可，言语清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无中枢性面舌瘫，悬雍垂居中，左侧肌力3级，四肢腱反射正常，左侧病理征阴性，无感觉障碍，共济运动检查正常，无不自主运动。GCS评分：15分，ESSEN评分：0分，NIHSS评分：4分，洼田饮水试验：1级。

辅助检查：2023-10-30 256层颅脑CT平扫,1.右侧额部颅板下条状密度增高影，血管影？硬膜下血肿？建议短期内复查。2.考虑右侧额叶缺血改变，请结合临床进一步检查。3.脑白质脱髓鞘，老年脑改变，颅内动脉粥样硬化征象。

临床诊断：1、脑梗死，2、多处皮肤浅表擦伤。 

治疗经过：入院后完善相关检查。

头颅核磁。

1、双侧小脑半球、双侧额颞顶枕叶及右侧基底节区侧脑室旁多发细胞毒性/血管源性水肿灶；左侧颞叶皮层区异常信号；右侧顶骨及颅板下局部信号异常；建议增强扫描

2、右侧小脑、桥脑左侧份及右侧侧脑室前角旁梗死性脑软化灶；

3、双侧侧脑室周围脑白质脱髓鞘样改变；

4、大脑大静脉池内异常信号，考虑松果体囊肿；

5、扫及T1WI矢状位C1、C2椎体左前缘局部结构欠自然，建议颈椎进一步检查。

6、颅内动脉动脉硬化改变；

7、左侧颈内动脉C4段局部管腔略显粗大，建议随诊复查；

8、左侧大脑中动脉M2段、双侧大脑后动脉P2段局部管腔狭窄；

9、右侧大脑中动脉M2段及远端部分管腔狭窄或闭塞可能；

为三流域征。仔细一看，右侧顶骨及颅板下异常信号，明显不对称，呈虫蚀样，考虑恶性肿瘤可能 。

然后就是化验血，肿瘤指标有点高。

这都指向了肿瘤，但患者一点症头都没有，查胸及腹部CT。

胸部CT：双肺纹理紊乱，双肺见囊状透光影；右下肺见软组织团块影，大小约24mm×35mm，平均CT值约40HU；双肺见片絮状及条片状密度增高影，边缘模糊，右肺为著；双肺见数枚微小结节影。双肺部分支气管管腔显示欠清。右侧胸膜局部结节状增厚，双侧胸膜腔未见明显积气、积液影。右肺门增大，纵隔内及右肺门见多发肿大淋巴结影。左侧锁骨区见稍大淋巴结影。心脏及大血管位置正常。主动脉弓局部膨隆。T11椎体骨质密度不均匀增高。

1.右下肺团块影，性质待定；右肺门增大，纵隔内及右肺门多发淋巴结肿大，左侧锁骨区部分淋巴结稍大；建议CT增强进一步检查。

2.考虑双肺炎性病变，右肺为著，建议治疗后复查。

3.右侧胸膜局部结节状增厚。

4.双肺含气囊腔。

5.双肺数枚微小结节，请随诊。

6.主动脉弓局部膨隆，请结合临床，必要时主动脉CTA检查。

7.T11椎体骨质密度不均匀增高。

腹部CT平扫（上腹+下腹+盆腔）

肝脏形态欠佳，肝实质内见多发大小不等类圆形稍低密度影，最大者位于肝右叶，大小约28mm×32mm，平均CT值约29HU。肝内外胆管未见明显扩张。胆囊饱满，胆囊壁不厚，内见结节状高密度影。胰腺体积缩小。脾脏实质未见明显异常密度影。双侧肾上腺见软组织结节影，左侧相对大，大小约19mm×24mm，平均CT值约32HU。双肾见囊状低密度影，左侧为著，最大者大小约25mm×28mm，平均CT值约-2HU。膀胱未见明显异常。子宫见钙化斑点影。肝门区及腹膜后见多发肿大淋巴结影，部分边缘模糊，周围脂肪间隙混浊。乙状结肠冗长。

1.肝脏多发占位性病变，双侧肾上腺软组织结节，建议CT增强检查。

2.胆囊结石。

3.胰腺萎缩。

4.双肾囊状低密度影，建议超声检查或CT增强检查。

5.子宫钙化灶。

6.肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结，部分边缘模糊，周围脂肪间隙混浊。

7.乙状结肠冗长。

与家属沟通后行胸部及上腹部增强CT。

复查并与2023年11月02日前片检查CT2311010015、CT2311020047对比示:

  双肺纹理紊乱，双肺见囊状透光影；右下肺门及右下肺见软组织结节、团块影，病变范围较前大致相仿，大者大小约24mm×35mm，平均CT值约32HU，增强扫描呈轻度不均匀强化，邻近部分支气管闭塞；双肺见片絮状及条片状密度增高影，边缘模糊，右肺为著，右下肺病变较前稍增多，并局部实变；双肺见数枚微小结节影，较前大致相仿。双肺部分支气管管腔显示欠清。右侧胸膜局部结节状增厚；双侧胸膜腔未见明显积气、积液影。右肺门增大，纵隔内及右肺门见多发肿大淋巴结影，增强扫描呈轻度不均匀强化。左侧锁骨区见稍大淋巴结影，增强扫描呈明显强化。主动脉弓局部膨隆，管腔显影良好。T11椎体骨质密度不均匀增高。扫及甲状腺左侧叶见稍低密度结节影。余基本同前。

  肝脏形态欠佳，肝实质内见多发大小不等类圆形稍低密度影，最大者位于肝右叶，大小约28mm×32mm，增强扫描呈不均匀轻度强化。肝内外胆管未见明显扩张。胆囊饱满，胆囊壁不厚，内见结节状高密度影，增强后未见明显异常强化密度影。胰腺体积缩小，胰腺未见明显异常及异常强化密度影。脾脏实质未见明显异常密度影及异常强化。双侧肾上腺见软组织结节影，左侧相对大，大小约19mm×24mm，增强扫描呈中度不均匀强化。双肾见囊状低密度影，边界清，左侧为著，最大者大小约25mm×28mm，较前大致相仿，增强后未见明显强化，左肾窦边缘见囊状影，增强后未见明确强化。肝门区及腹膜后见多发肿大淋巴结影，增强扫描呈轻-中度不均匀强化，部分边缘模糊，周围脂肪间隙仍混浊。扫及L1及L2椎体见结节状高密度影。余基本同前。

1.右下肺门及右下肺结节、团块影，考虑恶性病变；右肺门增大，纵隔内及右肺门多发淋巴结肿大，考虑淋巴结转移；左侧锁骨区部分淋巴结稍大，请结合临床相关检查。

2.考虑双肺炎性病变，右下肺病变较前稍增多，局部实变，建议治疗后复查。

3.右侧胸膜局部结节状增厚。

4.双肺含气囊腔。

5.双肺数枚微小结节，较前大致相仿，请随诊。

6.主动脉弓局部膨隆，请结合临床随诊复查。

7.考虑肝脏多发转移瘤；双侧肾上腺软组织结节，考虑转移瘤，请结合临床相关检查。

8.胆囊结石；胰腺萎缩。

9.双肾囊肿，左肾盂旁囊肿。

11.T11椎体骨质密度不均匀增高，L1及L2椎体结节状高密度影，较前大致相仿，建议核素骨扫描。

12.肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移瘤，部分边缘模糊，周围脂肪间隙混浊。

以下四张图是把肺门、纵膈淋巴结、腹膜后淋巴结、肾上腺标示出来

之后就是肺穿刺活检了。

结果是肺腺癌。联系呼吸科住院。

这是个特鲁索综合征，以前只是听说过。

讨论：

以急性脑梗死为表现的特鲁索综合征是恶性肿瘤 常见的并发症之一，此类患者的致死、致残率较高，但目前对此类患者的预后因素研究较少。此外部分患者 可表现为无症状性梗死，临床医生考虑恶性肿瘤患者 发生脑梗死的病因时，常常忽视特鲁索综合征。患者的特征为高凝状态、累及多血管 供血区的多发小梗死灶；D一二聚体水平是患者预后不 良的独立危险因素；梗死体积是患者发生症状性脑梗 死的独立危险因素。

特鲁索综合征的发病机制尚没有确切结论，恶 性肿瘤所致的凝血及纤溶机制异常可能是其主要的 发病因素。肿瘤细胞释放促凝血因子、炎性细胞因 子等，可以直接或间接激活凝血级联反应，造成 患者机体的高凝状态，易引起颅内动脉微小血栓形 成及弥漫性血管内凝血。既往研究表明，肺部及消 化系统肿瘤患者的特鲁索综合征发生率最高，其次 是乳腺癌和前列腺癌，并且在所有病理类型中， 腺癌是最常见的。我们的研究发现在以急性脑梗死为表现的特鲁索综合征患者中，腺癌也是最常见 的病理类型，这可能是因为腺癌会产生黏蛋白，引起 血小板激活，最终形成微血栓造成急性脑梗死。 此外，恶性肿瘤引起的非细菌性心内膜炎微栓子脱 落，栓塞脑动脉细小分支也可能是造成特鲁索综合 征患者急性脑梗死的重要发病机制。

特鲁索综合征所致的急性脑 梗死表现出一些影像学特征。众多研究指出特鲁索 综合征患者的脑急性梗死灶特点是病灶体积小、数 量多、累及多个血管供血区，并且“三区域征”对于特 鲁索综合征具有重要的诊断价值。特鲁索综合征所致急 性脑梗死患者出现“三区域征”的概率是房颤所致急 性脑梗死患者的六倍口。特鲁索 综合征患者的梗死灶部位分布广泛，可见于皮层及 皮层下区域，亦可见于大脑深部及幕下，这一分布特 点可以与小动脉闭塞性脑梗死相鉴别，后者主要分 布于大脑深部核团及脑白质。鉴别诊断还需考虑大 动脉粥样硬化型脑梗死，表现为颈部或颅内责任动 脉>50％的狭窄或闭塞，这与特鲁索综合征所致急性 脑梗死的患者特征不符，本研究中的特鲁索综合征 患者均未发现头颈部大动脉>50％的狭窄或闭塞。 

D一二聚体是纤维蛋白的分解产物，是一 种敏感、非特异的凝血及血栓形成的标志物，其水平的升高提示机体处于高凝状态口。D一二 聚体水平升高的恶性肿瘤伴急性脑梗死患者发生早 期神经功能恶化的风险似乎更耐，这可能是因为 D一二聚体水平高的患者后续新发脑梗死的概率更 高，另外D一二聚体水平的增高也反映了肿瘤的进 展。特鲁索综合征患者的高凝状态不仅是其发生急性脑梗死的重要机制，而且是导致 其预后较差的重要因素。