低氧血症的诊治流程

一.定义:低氧血症是动脉血氧分压(PaO₂)低于正常值(80~100mmHg)。但在临床工作中，低氧血症和呼吸衰竭的概念(即在海平面静息状态下吸空气时，Pa0₂ 低于60mmHg)经常混用。因此，在吸氧的情况下，即便氧分压大于60mmHg,如果PaO₂/FiO₂小于300mmHg,仍需考虑患者存在呼吸衰竭。

识别低氧血症的机制和病因有助于制定针对性的治疗措施。但特定患者可能存在多种病因和机制。因此，需要综合考虑并经常再评估。需要注意的是，低氧血症不等于缺氧。低氧血症是指血氧含量降低；而缺氧是指因氧供减少、氧耗增加或氧利用障碍，使细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程。存在低氧血症，不一定存在缺氧；存在缺氧，也不- 定存在低氧血症。

低氧血症的机制及病因见下表

二.诊断流程

三.分级

动脉血气分析是评估低氧血症的唯一标准，临床上常根据PaO₂和动脉血氧饱和度(SaO₂)来划分低氧血症的严重程度见下表

四.鉴别诊断

低氧血症的鉴别诊断实际就是血氧分压降低的原因。PaO₂低于正常表示肺通气或换气功能障碍。

1.动脉血气分析·是鉴别肺通气功能障碍和换气功能障碍的客观指标。若动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)正常或偏低而PaO₂下降，提示为换气功能障碍；若PaCO₂升高同时伴有PaO₂下降，则提示有通气功能障碍，但也可能同时合并换气功能障碍。

2.肺泡一动脉血氧分压差(PA-aO₂)·在正常范围内表示换气功能正常；如增大，提示有换气功能障碍。

3.肺内分流(Qs/Qt)·肺内分流是指由于不同的原因使肺内血流未经氧合便直接与已氧合的、动脉化的血相混合，使血氧下降，也称为静脉血掺杂。正常支气管静脉和心脏最小静脉的血不经气体交换，直接进人左心，形成肺内分流，但其量占心排血量的2%~5%以下，若超过7%可认为异常。

吸氧时改变氧分压可对是否存在病理性分流等换气功能障碍的原因进行鉴别。吸入低浓度氧(氧流量1~3L/min, FiO2₂25%~33%)后PaO₂变化可大致鉴别3种不同的换气功能障碍: 弥散功能障碍者吸氧后 PaO₂明显上升；通气/血流(V/Q)失调引起的低氧血症在吸氧后PaO₂有一定程度升高；肺内有病理性分流导致的低氧血症在吸氧后PaO₂升高不明显。

五.低氧血症的处理流程

低氧血症的治疗主要包括原发病的治疗和提高氧分压、改善氧代谢相关的治疗，如氧气疗法、气道管理和呼吸支持治疗等，这里主要介绍氧气疗法(简称氧疗)。

氧疗应限于中度以上的缺氧和有临床表现的患者，目前较公认的氧疗的标准是PaO₂<60mmHg。此外，因急性心肌梗死等造成的心排血量减少、严重贫血、一氧化碳(CO)中毒、氰化物中毒、严重创伤、休克、代谢紊乱等疾病和麻醉后恢复等情况，一般无论PaO₂处于何种水平都可考虑氧疗，尤其是CO中毒者可给予高压氧治疗。

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