病例地塞米松+葡萄糖酸钙引起严重低钾血症致四肢瘫痪，警惕这些药物导致的低钾血症低钾血

低钾血症是指血清钾＜3.5 mmol/L 的一种病理状态。它可以引起全身乏力、腹胀、反应迟钝等不适症状及期前收缩等各种心律失常，严重者可发生呼吸衰竭，甚至猝死可能。因此及时发现、处理低钾血症尤为重要。然而，临床上很多药物会导致药源性低钾血症，先从一个案例说起。

案例：地塞米松+葡萄糖酸钙导引起严重低钾血症致四肢瘫痪

男，４3岁。主诉：皮肤瘙痒，皮肤呈黑色瘢数月，诊断为过敏性皮炎，给予1０％葡萄糖酸钙20ml＋10％葡萄糖注射液100ml静脉滴注。地塞米松注射液10mg肌注 立即，使用结束９ｈ后患者突然出现四肢酸软无力，神经肌肉系统松弛软瘫，无法站立。到医院就诊，急查离子组合，血清钾离子2.3mmol/L，明确为低钾血症，给予静脉滴注氯化钾后症状缓解，继续补钾治疗。次日复查钾离子离子恢复正常，患者四肢能正常活动。

低钾血症发生的原因

地塞米松为长效糖皮质酮类激素，虽其保钠排钾作用较盐皮质酮类激素弱，短期常量使用一般不致引起低钾血症，但因糖皮质类激素有糖原异生作用，在此过程中地塞米松与葡萄糖液配伍用，使葡萄糖进入细胞内被利用时，将血清中的钾带入细胞内，使体内钾离子重新分布使血钾下降而出现低钾麻痹^[1]。因此，葡萄糖酸钙和地塞米松磷酸钠注射液联合使用应非常谨慎，必须联合使用时建议尽量延长时间间隔。

且《400 种中西药注射剂临床配伍应用检索表》^[2]提示葡萄糖酸钙注射液和地塞米松磷酸钠注射液配伍后两药相互作用致使毒性、不良反应增加，不宜配伍。

其他可能导致低血钾的药物

1.排钾利尿剂和脱水^[3,4]：此类药物是引发药源性低钾血症的常见药物。

（1） 袢利尿剂：代表药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等。

通过抑制髓袢升支粗段 Na+，K+-2Cl- 共同转运系统，使 Na+ 、Cl- 重吸收减少，肾脏稀释功能降低，排出增多；Na+ 排出增多，促进 K+-Na+ 交换和 H+-Na+ 交换，尿中 H+ 和 K+ 排出也增多，容易导致低钾血症。常与保钾利尿剂（如螺内酯）联用以减少低钾血症的发生。

  (2) 噻嗪类利尿剂^]：代表药物有氢氯噻嗪、三氯噻嗪、环戊氯噻嗪等。该类药物所致低钾血症发生率为2％～4％，且与服药剂量有明显相关性。

    通过抑制远曲小管近段的 Na+-Cl- 共同转运体，减少 Na+、Cl- 的重吸收，转运至远曲小管的 Na+ 增加，促进 K+-Na+ 交换，K+ 排出也增多，长期应用容易引起低钾血症。

(3) 渗透性利尿剂：代表药物有甘露醇、山梨醇和高渗糖液等。

    主要通过间接抑制 Na+，K+-2Cl- 共同转运体，使 Na+ 、Cl- 重吸收减少，Na+ 排出增多，促进 K+-Na+ 交换，K+ 排出也增多，容易引起低钾血症 。

●糖皮质激素^[3]：代表药物：地塞米松、泼尼松、氢化可的松等。

糖皮质激素可以影响糖、脂肪和蛋白质的代谢，并对下丘脑-垂体-肾上腺轴存在负反馈抑制，促进肾远曲小管及集合管对 Na+ 的重吸收，增加 K+ 的排出而引起低钾血症 ，长期使用糖皮质激素，增加水钠潴留和钾排出，导致水肿、高血压、低血钾。

●抗菌药物^[4]

(1)  β-内酰胺类抗生素：青霉素及头孢类。

    该类药物含 Na+，大量的 Na+ 进入血液导致肾小管 K+-Na+ 交换增加，从而引起 K+ 丢失过多.此外该类抗生素主要以原型经肾小管分泌排泄，并在管腔内解离成不被吸收的阴离子，肾小管内外电位差增大，钾重吸收减少，并使远曲小管和集合管泌钾功能增强，从而钾排出增加。

(2) 氨基糖苷类：代表药物：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素等

该类药物损伤近曲小管，使钾重吸收减少排出增加，同时伴镁排出增，导致低钾血症。

（3）林可酰胺类：代表药物：林可霉素、克林霉素。

该类药物也可导致低血钾，但具体作用机制不清楚。

(4) 抗真菌药物：代表药物：两性霉素B.

该类药物损伤近曲小管，使钾重吸收减少排出增加，同时伴镁排出增，导致低钾血症。

●泻药^[4]

代表药物：乳果糖、开塞露、比沙可啶等

泻药在刺激肠道蠕动或增加肠内水分，软化粪便，润滑肠道而使排便顺畅的同时，使消化液中的钾随肠液排出而导致低血钾，尤其在长期大剂量使用泻药的慢性便秘患者中，低血钾症更容易出现。

●甘草类制剂^[5]

代表药物：复方甘草片，甘草酸二胺、异甘草酸镁及复方甘草酸苷注射液等。

甘草酸类药物诱发低钾血症的主要机制是发生假性醛固酮增多症，甘草酸制剂通过抑制11β-HSD1 酶和11β-HSD2 酶，使得盐皮质激素过度激活，造成假性醛固酮水平升高，导致低钾血症、高血压。

●质子泵抑制剂（PPI）^[6]

代表药物：有奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。

2011 年 3 月和 6 月，美国食品与药品监督管理局（FDA）和澳大利亚政府分别发布了长期应用 PPI 与低镁血症有关的安全通告。PPI可能干扰镁离子在肠道内的主动转运，从而导致镁离子吸收障碍，引起低镁血症。当镁缺乏时，钠钾泵活性降低，钾离子内流减少，导致肾保钾功能减弱，钾从尿液中丢失过多，引起低钾血症。长期使用质子泵抑制剂，可导致低钾血症的风险。

●抗精神病药物^[7]

代表药物：利培酮、奥氮平、氯氮平及阿立哌唑等。

此类药物有较多导致低钾血症不良反应的报道，但引起低血钾的机制尚不明确。有学者认为可能与某些患者服用该类药物后引起葡萄糖、胰岛素代谢异常，促进细胞内葡萄糖合成糖原增多，使细胞外的钾离子进人细胞内，引起血浆中钾浓度降低。 

●其他药物:儿茶酚胺类肾上腺素、减充血剂伪麻黄碱和去甲麻黄碱、支气管扩张剂沙丁胺醇、特布他林、麻黄碱、异丙肾上腺素等所致的低钾血症在国外均有个案报道。解热镇痛药阿司匹林、胰岛素、氨基酸注射液等在临床使用时也会出现低钾血症^[4]。

参考文献：

[1]王嘉玮,杨兴萍.葡萄糖酸钙与地塞米松伍用致低钾血症[J].中国误诊学杂志,2011,11(32):7822.

[2]《400 种中西药注射剂临床配伍应用检索表》

[3]朱依淳.药理学 第八版（供药学类专业用）.人民卫生出版社.

[4]王燕,神芳祥.药源性低钾血症及防治体会[J].中国医药科学,2011,01(8):36,46.

[5]Kwon YJ，Son DH，Chung TH，et al.A Review of the pharmacological wfficacy and aafety of licorice root from corroborative clinical trial findings[J].JMed Food，2020，23（1）：12-20

[6]朱驰, 赵皇伟, 赵晓明等. 长期服用奥美拉唑引起低镁血症致顽固性低钾血症 1 例报道 [J]. 检验医学,2020,35(11):1197-1198.

[7]张天晓,朱礼星.药源性低钾血症28例临床分析[J].当代医学,2012,18(11):58-59.